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Cuando lo esperado no sucede

Edgardo Sandoya

09.05.2017

"Y sí, la verdad es que es como tener una bomba de tiempo dentro del cuerpo. Estoy deseando que me hagan la operación cuando antes así se me termina ese riesgo¨ decía Manuel a sus compañeros del club. "¿Y te van a internar muchos días?" preguntó Antonio. "No creo", dijo Lucas, "pues cuando me hicieron la angioplastia a mí, solo estuve internado un día, y la verdad, ahora me siento como nuevo y ya ven que hago lo mismo que u

La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en la mayor parte del mundo, y lo mismo ocurriría en Uruguay (1). Las arterias coronarias (izquierda y derecha), al igual que todas las arterias del organismo, son conductos que llevan sangre, en este caso al miocardio o músculo del corazón, el que al igual que todos los tejidos del organismo requiere de oxígeno para su funcionamiento, el que es transportado por los glóbulos rojos de la sangre.

Enfermedad coronaria crónica y aguda

La obstrucción progresiva de las arterias coronarias se produce por aterosclerosis, un proceso que a lo largo de muchos años va depositando colesterol y otros elementos en su interior, parecido a lo que ocurre con un caño de agua o la bombilla del mate cuando se les forma sarro que limita el pasaje de agua.

Si el lugar que tiene la sangre para circular por dentro de la arteria está reducido, cuando el corazón bombea más rápido, la cantidad de oxígeno que llega al miocardio no le es suficiente y se experimenta dolor en el pecho (angor de esfuerzo en términos médicos). Ese dolor desaparece cuando se deja de hacer el esfuerzo (o se reduce su intensidad, enlenteciendo la marcha si, por ejemplo, se estaba caminando), ya que los requerimientos de oxígeno se reducen y el que recibe vuelve a ser suficiente.  

Además de la forma crónica de enfermedad coronaria, existe una forma aguda, en la cual de manera brusca un coágulo obstruye totalmente el pasaje de sangre por la arteria. En ese caso el dolor en el pecho muchas veces aparece en reposo y no cesa al dejar de hacer lo que se estaba haciendo, durando más de 10-15 minutos. El dolor persistente indica que se produjo una obstrucción aguda y total de una arteria coronaria y que el oxígeno no llega al miocardio, lo que lleva al infarto agudo de miocardio o la muerte por una arritmia severa. La falta total de llegada de sangre al miocardio como consecuencia de una coronaria tapada bruscamente por un coágulo, lleva a que parte del mismo se muera, ya que ningún tejido puede vivir si no le llega oxígeno (infarto significa muerte por falta de irrigación).

Durante mucho tiempo se creyó que el infarto ocurría como etapa final del proceso lento de obstrucción coronaria, que un día tapaba totalmente la arteria. Hoy se sabe que no es así en la mayoría de los casos, y que generalmente el infarto ocurre a partir de una arteria casi o nada obstruida, la que al romper su capa interior (endotelio) forma un coágulo que tapa su luz. Cuando el endotelio de las arterias coronarias está inflamado, la rotura puede desencadenarse por emociones muy intensas, un esfuerzo desmedido o la exposición al humo de tabaco ambiente, entre otros factores.

Las mismas arterias coronarias, dos enfermedades muy distintas

A pesar de que ambas en las mismas arterias, el pronóstico y el tratamiento de las formas aguda y crónica de la enfermedad coronaria son muy distintos. En la forma crónica el pronóstico es muy bueno, con una mortalidad ligeramente superior a la de la población general, mientras que en la forma aguda un porcentaje de pacientes muere repentinamente, así como alrededor del 10% de los que desarrollan un infarto de miocardio.

En la forma aguda, debe desobtruirse la arteria debe lo antes posible, ya sea con un medicamento que disuelva el coágulo o con angioplastia, la que se realiza introduciendo un catéter (cañito) dentro de la arteria obstruida. La desobstrucción rápida, junto a la administración de aspirina reduce de manera significativa la mortalidad del infarto agudo de miocardio, siendo mayor el beneficio cuando más precozmente se lo hace. En tal sentido es un ejemplo a imitar el programa implementado en el departamento de Rocha para administrar los medicamentos que disuelven el coágulo una vez que hacen el diagnóstico, ya sea en la policlínica, emergencia o ambulancia. A través del mismo han conseguido la menor mortalidad del país de los pacientes con infarto.

En la forma crónica, se pensó que desobstruir la arteria mediante angioplastia también sería beneficioso, pues al aumentarse el tamaño de la luz de la arteria coronaria se prevendría el desarrollo de un infarto y la muerte. Pero más de 20 años de investigación con numerosos estudios realizados al respecto, mostraron que, a pesar de que era esperable que desobstruir las arterias crónicamente obstruidas, previniese el infarto y redujese la mortalidad, esto no sucede. Hoy no queda duda que la angioplastia en la enfermedad coronaria crónica no reduce la mortalidad, no previene el infarto ni mejora los síntomas (2).

Cuando la evidencia no se incorpora a la práctica asistencial

En nuestro país se da una paradoja, pues en los casos de enfermedad aguda en los que está demostrado que el tratamiento es de beneficio no se lo realiza como debiera, mientras que se insiste en realizarlo en casos de enfermedad crónica, donde el mismo no existe. En la enfermedad coronaria aguda el ejemplo de Rocha no ha sido imitado, lo que hace que se pierdan vidas, pues toda la evidencia es concordante de que la disolución rápida del coágulo con medicamentos reduce la mortalidad y ellos así lo han comprobado. Asimismo, en la mayoría de los infartos tampoco se dan estos medicamentos cuando los pacientes ya están internados, algo que no tiene justificación alguna. Por otro lado, cuando la desobstrucción de la arteria se realiza se realiza mediante angioplastia, habitualmente se lo hace tardíamente tal como muestra la investigación en Montevideo, con lo cual se pierde buena parte o todo el beneficio que tiene esa forma de tratamiento.

En cambio, en los pacientes con enfermedad crónica, en los que salvo en situaciones especiales, la angioplastia no aporta beneficio para la salud, sigue creyéndose, incluso por parte de muchos médicos, que desobstruir una arteria coronaria crónicamente enferma es bueno cuando todos los estudios demuestran que no es así.

En conclusión

La medicina ha sufrido una profunda transformación en las últimas décadas, promoviéndose que en cada situación se actúe a partir de lo que muestra la evidencia actual, y no en base a opiniones o a lo que parece más lógico. En el caso de la angioplastia en la enfermedad coronaria crónica, si bien la misma no aporta beneficio, afortunadamente tampoco genera daño, como sí ha sucedido con otros tratamientos que era de esperar que fueran beneficiosos, pero que cuando se los investigó de manera adecuada se comprobó en realidad aumentaban la mortalidad (3).

El mejor cuidado que hoy puede brindar la medicina implica integrar la mejor evidencia disponible y la experiencia del médico, junto a los valores, preferencias y circunstancias del paciente, para así asegurarse de estar haciendo lo mejor que se puede brindar en cada caso.

 

Dr. Edgardo Sandoya - Médico cardiólogo - Profesor Titular de Medicina Basada en Evidencia, Facultad de Medicina CLAEH. Investigador en el área de prevención cardiovascular.

 

(1)    Vázquez H, Sandoya E. Mortalidad cardiovascular en Uruguay: algunas reflexiones. Rev Urug Cardiol 2012;27:3-6

(2)    Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, Nallamothu BK, Kent DM. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373:911-8

 

Ver nota del 10/04/2017 ¿Cómo se sabe si un tratamiento es efectivo?



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