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Paradojas de las innovaciones sanitarias

Carlos Vivas y Homero Bagnulo

15.06.2017

A pesar del bombardeo de información que nos induce a aceptar que la mayoría de las innovaciones que impactan sobre  nuestra salud están avaladas por el método científico,  existen evidencias fuertes que sugieren que la toma de decisiones para la adopción de nuevas tecnologías en la salud no se apoya en criterios racionales. Por el contrario, presiones sociales, económicas y políticas determinan que se termine aceptando innovaciones

La innovación sanitaria más frecuente es la vinculada a las nuevas tecnologías, aunque también se introducen de continuo nuevas propuestas en el campo de la formación de los profesionales sanitarios, en las estrategias para involucrar a los pacientes en sus cuidados, así como en nuevos modelos de financiación de los sistemas sanitarios. Todas estas innovaciones tienen en común que deben resolver  tres paradojas.

La primera paradoja es que algunas propuestas gozan de una amplia aceptación y rápida difusión a pesar de que sus beneficios sean muy limitados o incluso conlleven riesgos injustificados, mientras que otras innovaciones que sí ofrecen ventajas deben luchar para ser aceptadas. Un ejemplo de esta estrategia es la potestad de la FDA para el "fast track" de medicamentos de alto precio que autoriza el abandono de controles de calidad probados a favor de análisis de  resultados intermedios de los cuales se infiere su beneficio potencial.  Las razones que fundamentan esta estrategia son varias. En primer lugar, las innovaciones sanitarias disruptivas, esto es, estrategias o tecnologías que transforman radicalmente el proceso asistencial, se adaptan mejor al paradigma de que lo nuevo tiene que ser bueno, por lo que se imponen sin haber demostrado cabalmente ni su eficacia ni menos su eficiencia. Otra explicación es su capacidad de ofrecer esperanzas a situaciones clínicas irreversibles en las que resulta emocionalmente costoso negar un recurso terapéutico. Así, los sistemas sanitarios autorizan intervenciones de valor no comprobado como recurso para manejar la ansiedad o para disminuir las críticas por no haber agotado "todos los recursos". El sustrato de estas decisiones es una forma particular de pensamiento mágico según el cual hacer algo siempre es mejor a no hacer nada. Por supuesto que el verdadero motor detrás de estas decisiones es la presión ejercida por las técnicas agresivas de marketing por parte de quienes obtienen beneficios económicos por el desarrollo y venta de estas nuevas tecnologías. Esto explica las declaraciones públicas de varios directores de clínicas norteamericanas en las que justifican la incorporación de nuevas tecnologías por el impacto que las repercusiones de la oferta y demanda de servicios puedan tener en su cartera de clientes.

Por otra parte, y de forma especular, aquellas innovaciones que no son tecnológicas, ej. la higiene de manos con alcohol gel, método rápido, eficaz y de muy bajo costo; o aquellas innovaciones que  requieren que las instituciones sanitarias salgan de la zona de confort de su modelo de gestión, ej.  la lista de verificación quirúrgica, son estrategias que se aceptan lentamente. En ambos ejemplos los profesionales y trabajadores de la salud deben modificar sus prácticas asistenciales, nadie obtiene beneficios económicos directos y las ventajas de la innovación requieren de mayores tiempos para demostrar su valor.

Una segunda paradoja de las innovaciones sanitarias es que confiar únicamente en la convocatoria a  quienes aplicarán la nueva propuesta  puede llevar al bloqueo de dicho proceso. Está demostrado que estimular la participación activa de todos aquellos involucrados durante la implementación de una innovación es una estrategia imprescindible para obtener el éxito. La valoración del aporte individual de quienes van a llevar a la práctica una nueva técnica ayuda a que el colectivo descubra el potencial de la innovación, detecte riesgos que habían pasado desapercibidos por los desarrolladores y  así se optimice la etapa de adaptación de la propuesta a la realidad de la organización que la va a aplicar.  Este proceso de aprendizaje social requiere de  la conformación  de  redes informales de intercambio de experiencias y conocimientos entre quienes utilizarán la nueva técnica. Estas redes horizontales de la organización del trabajo profesional tienen una dinámica propia que inevitablemente tiende a la autorregulación de los desempeños. Este modelo de autogestión que reconoce a la reciprocidad entre pares como fuente principal para evaluar los beneficios y riesgos de una innovación suele estar desalineado respecto a la visión verticalista y centralizadora de las gerencias institucionales, lo que genera situaciones de conflicto que enlentecen el proceso de adopción de dicha innovación. Otro aspecto que debe considerarse al momento de recurrir a estrategias participativas para acelerar y dar sostenibilidad a las innovaciones es que las redes profesionales no siempre apuntan al bien común sino que pueden ser dirigidas a la defensa de los intereses de grupos particulares. La estrategia recomendada para evitar que  tanto un sistema sanitario o una institución queden rehenes de estas visiones corporativas es que las gerencias adopten un estilo de conducción proactivo y mantengan el liderazgo en la selección, implementación y evaluación de las innovaciones.

La tercera paradoja es que los efectos de los cambios necesarios para introducir una innovación nunca se focalizan exclusivamente en el área donde se aplicará la innovación sino que indefectiblemente generan desafíos en el funcionamiento de toda la organización. Esta situación es más frecuente en los casos de introducción de tecnologías disruptivas, mientras que, por su propia dinámica, las innovaciones incrementales o sea la introducción de mejoras a productos o procesos asistenciales que ya se están aplicando,  otorgan más tiempo a la organización para detectar y corregir las consecuencias no deseadas de las innovaciones. Al acelerarse el ciclo de vida de las tecnologías, las etapas de introducción y sustitución se suceden con gran rapidez, lo que genera turbulencias en la gestión de las organizaciones asistenciales que se ven lanzadas hacia el sector de ineficiencia de su curva de desempeño.

Resulta evidente, por tanto, que la toma de decisiones al momento de adoptar una nueva tecnología requiere un enfoque amplio que abarque no solo los efectos directos de una innovación, sino que además  permita poner en evidencia las consecuencias que esta decisión acarreará para el resto del sistema sanitario. Para ello, es imprescindible que quienes tienen la potestad de tomar estas decisiones reconozcan que la asistencia sanitaria forma parte de un escenario de complejidad creciente con una tasa alta de incertidumbre, resultando insuficientes los análisis centrados exclusivamente en los beneficios directos de una innovación.

La literatura médica es clara en afirmar que la presión para aceptar cada vez más rápido nuevas tecnologías continúa en su etapa de crecimiento. El fracaso en la selección de estrategias para la adopción de las innovaciones llevará a los sistemas sanitarios a enfrentar un aumento incontrolable de los gastos en  forma directa o mediante el aumento del costo de oportunidad, lo que comprometerá el logro de sus funciones sociales.



Homero Bagnulo y Carlos Vivas


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