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Historia clínica electrónica: ¿Solución o despilfarro de recursos?

Dres. Carlos Vivas y Homero Bagnulo

06.09.2017

A 40 años de su irrupción en la práctica clínica la historia clínica electrónica (HCE) no ha logrado cumplir con sus promesas de brindar una atención sanitaria más rápida, más barata y de mejor calidad a pesar de la inversión millonaria en dólares que demandó y sigue demandando su implementación.

Pocas industrias requieren invertir en forma sostenida tantos recursos financieros sin haber alcanzado el anhelado retorno sobre la inversión, por lo menos en lo que hace a los clínicos y sus pacientes.

Este hecho viene siendo señalado por varios analistas que se desempeñan en sistemas asistenciales estatales, como la Dra. Margaret McCartney en el Reino Unido, autora del libro "La seducción de la medicina moderna" o en sistemas regidos por el libre mercado, como el Dr. Robert Wachter con su libro: "El médico digital". Tanto los profesionales sanitarios como los sociólogos que estudian los sistemas asistenciales plantean que la falta de concreción en resultados de valor clínico no se debe a dificultades en el hardware, software ni siquiera a las interacciones humano-máquina que caracterizan a todo sistema socio-tecnológico. El tema central es que la lógica del diseño de los programas informáticos está pensada para un escenario comercial y no para el entorno asistencial. Como apoyo a este planteo cabe destacar que las encuestas que avalaron la implementación de la HCE no recabaron opiniones sobre su practicidad, su definición de estándares, su interoperabilidad, su respeto por la integridad de los datos ni siquiera por los efectos sobre la seguridad de la asistencia. Tanto los gobiernos como las empresas desarrolladoras de estos instrumentos señalaron como barreras a la HCE a la tecnofobia de los profesionales, la falta de incentivos para aplicar la HCE, y la falta de recursos para comprar o arrendar los paquetes informáticos.

Muchos creíamos que la HCE mejoraría en forma automática la seguridad asistencial. Después de todo, en la HCE todas las indicaciones lucen  muy ordenadas y prolijas. No hay problemas de legibilidad; los nombres de los medicamentos, sus dosis, intervalos y vías de administración están claramente especificados; los resultados de los estudios de laboratorio son enviados directamente a la computadora del médico, al igual que las imágenes de los diferentes estudios radiológicos. Aunque muchos de estos beneficios son verdaderos, también lo son los nuevos desafíos que plantean para la seguridad de los pacientes. Un ejemplo extremo del riesgo que implica un diseño inadecuado de la HCE es el caso de Thomas Duncan. El paciente consultó en plena epidemia de Ebola Zaire en un hospital de Texas por síntomas compatibles con dicha enfermedad. El dato epidemiológico, el paciente retornaba de Liberia, fue registrado en el sector de anotaciones de enfermería de la HCE y pasó desapercibido por  el médico, mientras que los datos médicos no estaban al alcance de la enfermera. El paciente fue enviado a la comunidad con una enfermedad de alta contagiosidad. Como fallos de menor gravedad pero de gran importancia para el paciente merecen destacarse que los resultados de laboratorio y de la imagenología están ocultos por secuencias de varias pantallas, las cuales con la lógica de un videojuego exigen diferentes contraseñas para cada programa, y  diferentes identificadores para cada paciente; los menús diagnósticos ofrecen opciones irracionales, omiten las opciones más frecuentes porque desconocen la epidemiología de cada país, los sistemas de alertas nos advierten insistentemente con información irrelevante, lo que lleva a que para sobrevivir en un mundo de alarmas visuales, sonoras y gráficas los profesionales deban aprender a obviarlas, arriesgando omitir información trascendental. Por ejemplo, en el año 2013, las unidades de cuidados críticos del Hospital de la Universidad de San Francisco (UCSF), que atienden diariamente a 66 pacientes, demostraron que los profesionales recibían alertas visuales que emitían el software de sus computadoras personales, a las que se debían sumar las que provenían de los monitores de los pacientes. Al cabo de 1 mes se registraron 15.000 alarmas sonoras, las que sumadas al resto de alertas visuales totalizaron ¡2.503.822 alertas, la mayoría sin valor clínico alguno! Desde hace más de 1 siglo se sabe que superado un número "n" de estímulos (variable para cada escenario) el individuo deja de responder.

Además de acceder en forma oportuna a información relevante, la otra actividad importante de los profesionales de la salud vinculada a la HCE es el ingreso de datos. En esta tarea es donde se aprecia con mayor facilidad las limitaciones que resultan de aplicar rígidamente un modelo válido para los negocios a la práctica sanitaria. La dinámica de los procesos industriales permite que el ingreso de datos sea lineal, estático, redundante, fácil de implementar y de verificar en tiempo real. Por el contrario, el trabajo clínico tiene un patrón no lineal, dinámico, multidimensional, que debe ser siempre personalizado según las necesidades de cada paciente por lo que el margen de tolerancia para "tomar atajos" sea muy estrecho. Desde el punto de vista del usuario final, los programas comerciales son simples, mientras que para un profesional sanitario la interface exige solvencia para desempeñarse en múltiples direcciones entre botones virtuales, menús laterales, y menús desplegables lo que le permite desplazarse entre las diferentes pantallas que le proporcionarán la información que requiere cada paciente individual. La practicidad de un software, esto es, el grado de  satisfacción que tiene un usuario que debe cumplir con una secuencia de tareas, en el caso de la HCE es baja. Esto obliga a que el operador recurra a tomar atajos arriesgándose a cometer errores que pueden comprometer la seguridad de su paciente. Las tareas clínicas requieren disponer de recursos cognitivos, de la capacidad para contextualizar una situación clínica, habilidades comunicacionales y estrategias para coordinar alternativas en situaciones inesperadas. Si el diseño de un software no contempla estas exigencias demandará al operador una sobrecarga cognitiva con la consiguiente disminución de la atención que debe brindar a otras tareas del proceso asistencial. La Dra.Christine Sinsky ha demostrado que por cada hora que un médico dedica a su paciente, debe dedicarle 2 horas a cargar datos en la HCE y a otras tareas administrativas.

No todo debe ser atribuido a las empresas desarrolladoras de software sanitario. Desde 1994 los gerentes de los hospitales reclaman un impacto positivo de la informática en la productividad de sus instituciones. Esto se aclaró mediante la paradoja de la productividad de la innovación disruptiva que establece que previo a implantar una tecnología renovadora se deben desarrollar los indicadores de proceso y de resultado y además que es imprescindible modificar el flujograma de la empresa para que se adecue a la nueva tecnología. De otro modo se sigue haciendo lo mismo de siempre, pero con una herramienta más costosa.

A este panorama poco auspicioso para los prestadores de salud, se agrega el problema de la dificultad para la interoperabilidad, es decir poder acceder a datos de pacientes ingresados en software diferentes. Aunque inicialmente este tópico fue adjudicado a dificultades técnicas pronto quedó en evidencia que el mismo respondía a la falta de incentivo para los desarrolladores y a que la construcción de una verdadera torre de Babel digital logra una balcanización del mercado informático que tiene como producto generar un mercado cautivo. Como ejemplo del costo de pertenecer a un "club" selecto de hospitales que pueden intercambiar información médica de sus pacientes cabe citar que en 2012 el USFC compró su HCE por U$S 100 millones que sumándole los costos de implementación, entrenamiento y apoyo el costo final se quintuplicó.

Uno de los fracasos más notorios de la implementación de la HCE fue la falta de previsión respecto a la oportunidad para optimizar el sistema. Cuando se está operando con software que regulan un sistema complejo, las tareas de optimización se deben realizar durante las etapas de planificación y diseño, con un refuerzo durante los planes pilotos. Sin embargo, en la práctica asistencial se optó por optimizar luego de la implementación. Esta estrategia reactiva obliga a rediseñar, reconstruir los programas y reentrenar a los operadores finales, con el consiguiente aumento de los costos, la disminución de la eficiencia del programa y el aumento de los riesgos para los pacientes porque se obliga a los clínicos a tomar decisiones con productos incompletos.

Como se puede apreciar la sensata propuesta de Sittig y Singh de avanzar progresivamente desde un sistema asistencial con registro en formato papel a un sistema basado en  la gestión de datos digitalizados que asigna la prioridad a la seguridad asistencial quedó fuera de la agenda de los gobiernos y de los desarrolladores.

¿Cómo seguir? Para poder avanzar en la seguridad que debe brindar la HCE a los profesionales y a los pacientes es imprescindible responder preguntas que hoy nos parecen incómodas, aunque  debemos tener claro que en su momento no fueron formuladas. ¿Por qué se realizaron inversiones millonarias en la HCE? ¿Se pretendía transformar la calidad de la asistencia, al igual que ya se había logrado en otras actividades o por el contrario solo se aspiraba a un sistema de registro electrónico que facilitara las tareas gerenciales?

Como señala el sociólogo Ross Koppel, de la Universidad de Pensilvania, los gobiernos y los prestadores deben alcanzar un acuerdo con las empresas desarrolladoras de HCE para que creen una infraestructura digital que revalorice la gestión del dato clínico. Esto facilitará la investigación clínica, aumentará la eficiencia, fortalecerá la seguridad asistencial y como corolario, al haber creado un entorno asistencial virtual seguro, se incrementarán las ventas de los programas informáticos.



Dres. Homero Bagnulo; Carlos Vivas


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