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Acreditación en calidad. ¿Se obtiene o se compra?

Carlos Vivas y Homero Bagnulo

11.06.2018

Una reciente investigación realizada por el periódico estadounidense The Washington Post ha puesto en el ojo de la tormenta al sistema de acreditación de la calidad asistencial de los EEUU. Lejos de representar un problema exclusivo de ese país, el peso y difusión mundial de los métodos aplicados por la principal empresa acreditadora, la Joint Commission, pone en riesgo la seguridad de la atención sanitaria de varios países.

La Joint Commission (JC) es una organización privada sin fines de lucro fundada en 1951 que con el correr del tiempo ha adquirido un estatus cuasi-gubernamental al ser la empresa contratada por el 80% de los hospitales norteamericanos para acreditar su calidad de atención. Además de ello, varias instituciones de todo el mundo buscan obtener el sello de calidad que otorga esta institución. Incluso aquellas instituciones que carecen de los fondos para pagar el proceso de  acreditación, han incluido en sus protocolos de vigilancia de la seguridad y calidad asistencial las herramientas diseñados por la Joint Commission.

A precios del 2015 el costo de estar afiliado a la Joint Commission iba de U$S 1.500 a U$S 37.000 de acuerdo al tamaño de la institución acreditada, debiendo aceptar cada hospital inspecciones sorpresivas a un costo de U$S 18.000  con un intervalo entre las inspecciones no mayor a 3 años. Para países extranjeros el costo es muy superior. A su vez la Joint Commission tiene una subsidiaria, la Joint Commission Resources, que provee a aquellos hospitales que no alcanzan las metas con cursos de nivelación para que puedan pasar una nueva inspección. A pesar de lo declarado por la casa matriz respecto a la independencia  y autonomía de la agencia asesora, el ex director del programa de acreditación hospitalaria, Glenn Krasker, declaró que eran los mismos inspectores de la casa central quienes instruían a los asesores docentes respecto a cómo podía una institución alcanzar las metas requeridas. A su juicio esto constituye el conflicto de interés central que enfrenta la Joint Commission.

De acuerdo a su declaración de rentas de 2013, el último accesible al momento de publicarse la nota del WSJ, se deduce que la organización tiene un ingreso de U$S 142 millones, principalmente por concepto de acreditaciones. De sus 32 miembros directivos, 20 pertenecen a los propios hospitales que son acreditados e inspeccionados, perteneciendo el resto a grupos lobistas como la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Médica Americana.

En el año 2014 y de acuerdo a la investigación del WSJ, 350 hospitales americanos auditados por la JC incumplieron con las metas federales de seguridad del paciente, pese a lo cual la institución acreditadora les mantuvo su nota de calidad. El periódico confirmó que el 60% de esos hospitales tenía antecedentes de no cumplir con los criterios de seguridad y que además, el 30% volvió a infringir las metas en 2015 y en 2016.

Como ejemplo, en 2013, en el Cooley Dickinson Hospital en Northampton, Massachusetts, dos recién nacidos y una embarazada fallecieron por fallos en la seguridad. Estos datos no alteraron en absoluto su calificación para los criterios de la JC, quien incluyó a este hospital en  los 10 mejores hospitales de ese año.

Frente a la divulgación de estos datos, la JC contestó "Esta institución está comprometida a brindar información relevante y precisa sobre nuestras organizaciones acreditadas y certificadas mediante las mejores herramientas disponibles". Incluso señaló que sus calificaciones pueden ser accedidas en su sitio web "Quality Check". Sin embargo, en el año 2016 el Eastern State Hospital de Williamsburg, Virginia fue descalificado por la autoridad federal debido a serias fallas de seguridad, no obstante lo cual, la JC  mantuvo su calificación sin hacer mención a la sanción recibida.

La pobre defensa ensayada por la JC frente a la denuncia de su omisión en advertir a los usuarios sobre la calidad de atención que recibirán de su prestador fue tratar de lograr credibilidad a través de una página web. Esta estrategia inadecuada solo fue superada por la patética declaración de su CEO, el Dr. Marck Chassin, quien señaló que el cometido de la JC no era ser punitiva, sino apoyar a aquellos prestadores que tengan dificultades para alcanzar los estándares. Ni mención al interés de los pacientes.

Sin embargo, la denuncia del WSJ no se agotó en señalar las fallas del proceso de acreditación por parte de la mayor agencia americana, sino que además desnudó la triste realidad de un estado cada vez más omiso en cumplir con sus fines fundamentales. Los Centros Asistenciales para Medicare y Medicaid,  CMS por su acrónimo en inglés, es desde 1965 la máxima autoridad federal para la vigilancia de la calidad y seguridad de la atención sanitaria americana. Como tal, la CMS tiene la potestad de supervisar a todas la agencias calificadoras en salud, tanto sean públicas como privadas. Habiendo registrado desde hace varios años que a pesar de utilizar los mismos criterios de acreditación, sus hallazgos sobre prácticas apartadas de los estándares no coincidían con las calificaciones publicadas por la JC. Desde el año 2000 al 2014 la diferencia entre ambas agencias creció del 20% al 40%. Este hecho intolerable llevó a que la CMS decidiera en abril de 2017 que todas la agencias calificadoras debían hacer públicos los resultados de sus inspecciones. Esta decisión fue rechazada por la Asociación de Hospitales Americanos y por la Joint Commission. En primer lugar se señaló que el formato de los informes no era el adecuado para el público en general el cual podía llegar a conclusiones incorrectas. Además recordó que la sección 1865 del Acto de Seguridad Social, una norma de nivel federal, prohibía la difusión de estos datos. Finalmente, en agosto de 2017, la CMS comunicó que dejaba sin efecto la obligación de publicar el resultado de las inspecciones de los acreditadores.

Investigadores de la Harvard Medical School revisaron los registros de 1984 hospitales inspeccionados por la JC entre 2008 y 2012. Durante las inspecciones de la Joint Commission fueron analizadas las historias de los ingresos de 1 semana con 245.000 pacientes incluidos, mientras que la revisión de Harvard incluyó los ingresos de los mismos hospitales pero incluyendo los ingresos desde 3 semanas antes de la visita de la JC hasta 3 semanas después, totalizando 1.462.000 pacientes. A pesar de analizar los mismos hospitales de acuerdo a los mismos criterios, ¡la mortalidad encontrada por la Universidad de Harvard fue mayor!

El último acto de esta tragedia ocurrió el 18 de setiembre de 2017 cuando el senador Charles Grassley, presidente de la Comisión de Asuntos Judiciales del senado norteamericano le solicitó al administrador de la CMS una lista de los impedimentos legales que bloqueaban a ese organismo federal en el cumplimiento de tan importante misión. Desde esa fecha no se ha publicado ningún avance al respecto.

Pero no solo la CMS se ve avasallada en sus potestades de proteger al usuario. En el Reino Unido,  Gales e Inglaterra comparten un instituto que vela por las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. El Instituto para la Excelencia Clínica, NICE por su acrónimo en inglés, fue creado en 1999. Tiene cuatro cometidos: autorización y regulación  de las tecnologías sanitarias (medicamentos, procedimientos y dispositivos), publicación de guías clínicas que orientan la atención asistencial, redacción de medidas de promoción de la salud orientada  a la fácil comprensión por parte de todos los usuarios, y diseminación de información acerca de cómo funciona el sistema sanitario, derechos y obligaciones de los usuarios y orientación de cómo obtener el servicio que el paciente requiera.

Aunque fue unánimemente respaldado por la academia y por las asociaciones de profesionales sanitarios, el instituto NICE comenzó a padecer el recorte de sus potestades con el arribo de la administración del Sr. Cameron. No solo rebajó dentro del organigrama del Ministerio de Salud al Instituto para la Seguridad de los Pacientes, dándole un papel apenas nominal, sino que para saltearse los criterios científicos del NICE creó el Cancer Drug Fund, donde aplicando el dinero de los impuestos a la población comenzó a proporcionar toda aquella medicación que el NICE hubiera juzgado inadecuada por falta de criterios de efectividad. Desde su fundación en 2011 hasta el 2017 esta medida transfirió a las grandes empresas farmacéuticas £ 1.200 millones. De acuerdo a un trabajo publicado en Annals of Oncology en 2017 por el Profesor  Richard Sullivan, of King's College London y por el Dr. Ajay Aggarwal de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, el Cancer Drug Fund constituye una enorme pérdida de dinero público y un gigantesco error de salud pública. De los 47 planes de quimioterapia ensayados hasta 2015 sólo el 18% alcanzó los estándares exigidos internacionalmente para ser beneficiosos. De aquellos pacientes que obtuvieron una prolongación de su vida, en promedio no superaron los 3 meses de sobrevida. La mayoría de los pacientes sufrió desagradables efectos secundarios sin obtener beneficio alguno.  Esta medida fue juzgada como populista al buscar principalmente un beneficio electoral y prolongar la "luna de miel" del primer ministro. Sin embargo, algunos periodistas luego de chequear la lista de quienes apoyaron financieramente la candidatura del Sr. Cameron sostienen que la explicación del origen del  Cancer Drug Fund podría estar vinculada al apoyo de la industria farmacéutica.

Nuestro país no es ajeno a situaciones semejantes a las reseñadas. Sin duda el mejor ejemplo de socavar la autoridad científica de una agencia sanitaria reguladora son  las reiteradas declaraciones en contra de la función que ejerce el Fondo Nacional de Recursos (FNR). Aunque toda gestión es perfectible, la propuesta del FNR de tomar decisiones basadas en la mejor evidencia disponible, el sistema de segunda consulta por el cual los casos complejos son evaluados por dos médicos diferentes, la opción de consultar a profesionales y agencias extranjeras de evaluación de nuevas tecnologías brinda seguridad al paciente y a su familia respecto a que la prestación que solicita será evaluada a la  luz de lo que pueda beneficiarle sin ceñirse a un estricto criterio económico.

En una sociedad donde la defensa de los derechos individuales está buscando un equilibrio con los derechos de la sociedad en su conjunto, la tarea de las agencias evaluadoras no es fácil. La esperanza de que el paradigma de la medicina basada en la evidencia fuera a permitir tomar decisiones sanitarias éticas, justas, centradas en el paciente y financieramente sustentables y sostenibles  dista mucho de haber alcanzado su meta. Hemos pagado caro minusvalorar la fuerza de los grupos lobistas, de los corruptos y sus corruptores, de la industria, y del criterio de publicación de los principales grupos editoriales médicos. Se siguen oyendo voces valientes como la del profesor en estadística de la Universidad de Stanford, John Ioannidis, denunciando las manipulaciones metodológicas y estadísticas de autores que actúan como escritores fantasmas de la industria, pero no alcanza. Las nuevas tecnologías de la información han horizontalizado la difusión de las opiniones, pero al mismo tiempo facilitan que medias verdades se conviertan en trend topics. Al decir de Umberto Eco, las estupideces que antes tolerábamos al borracho del boliche nos invaden en cuanto encendemos nuestros teléfonos, nos guste o no.

Creemos que es imprescindible continuar denunciando estos hechos y alertando a la población que debe seguir luchando por sus intereses genuinos evitando a toda costa caer en el triste papel de corifeos de intereses espurios.

Los uruguayos no necesitamos un  "Cancer Drug Fund" ni instituciones que gasten sus magros recursos en acreditaciones por la JC. Sería mejor que invirtieran en auditorías externas confiables.



Dres. Homero Bagnulo; Carlos Vivas


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