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Percepción de beneficios y daños del despistaje del cáncer de mama mediante la mamografía

Homero Bagnulo y Carlos Vivas

09.08.2017

Un estudio de mercado publicado la semana pasada predice que en el período 2017 -2022 el gasto anual de los programas de detección temprana de cáncer de mama alcanzará los 22.000 millones de dólares anuales por concepto de costos de mamografía, ecografía y resonancia magnética mamarias.

Este no es un informe aislado sino que está alineado con lo reportado por varios observatorios de la salud. En respuesta a esta situación, el Ministerio de Salud de Francia encomendó al  Instituto Nacional del Cáncer la realización de un estudio para determinar el estado de situación en Francia. Debido al alcance que tendrían su resultado se decidió que los paneles incluyeran a usuarios del sistema sanitario, organizaciones de pacientes, profesionales de la salud y a instituciones gubernamentales. El informe, publicado en setiembre de 2016 concluyó que en Francia existían varios defectos en el diseño del programa nacional de screening mamario: inequidad para acceder al programa, confusión entre los conceptos de prevención primaria, screening y diagnóstico temprano, falta de información en las participantes respecto a los riesgos e incertidumbre del programa, y poco compromiso del médico que se limita a solicitar el estudio radiológico. Pero lo más preocupante para la autoridad sanitaria fue que en Francia no había estudios epidemiológicos que permitieran evaluar el impacto sanitario del programa nacional de screening de cáncer de mama.  En estos 10 últimos años varios autores han publicado trabajos y revisiones de datos agrupados de estos trabajos (lo que se conoce como metaanálisis) considerando que el impacto de la mamografía de despistaje en el cáncer de mama tiene un muy modesto impacto en cuanto a disminución de la mortalidad. Muchos de estos autores tienen en común su formación epidemiológica a diferencia de quienes no comparten estas opiniones que habitualmente provienen de formación oncológica o quirúrgica.  Por tanto, en este, como en tantos otros campos de la medicina está planteado un conflicto de interés. Pero un reciente trabajo, publicado en JAMA Internal Medicine en junio de este año, presenta el tema en forma diferente y permite una visión complementaria y muy interesante del mismo. Analiza la percepción que las mujeres tienen de los beneficios y los daños de la mamografía, mediante un cuestionario, a mujeres adultas entre 40 y 59 años, que por tanto, han estado expuestas a la información de los medios en Estados Unidos.

Se realizó una encuesta online a 407 mujeres, tomadas de una muestra representativa de 55.000 adultos que forman parte de una base de datos. A las mismas se les envió un cuestionario estandarizado, en el cual se encuestaba su percepción de los beneficios y los daños de la mamografía y se evaluaba que importancia le daban a los mismos, dividiéndolos en nada importantes, moderadamente importantes o muy importantes.  En cuanto a los beneficios se evaluaron 4 afirmaciones, a saber: 1- la mamografía puede salvar vidas, 2- la mamografía puede determinar el tratamiento temprano del cáncer de mama, 3- la mamografía brinda tranquilidad de que no se tiene un cáncer de mama, 4- la mamografía puede encontrar un cáncer tempranamente a veces antes de que los síntomas comiencen.  La enorme mayoría de las mujeres encuestadas (más del 90%), estaban advertidas sobre las 4 afirmaciones precedentes en cuanto a los beneficios que podría otorgar la técnica, y cuando se les pregunto sobre la importancia, también una mayoría (55 %), concluyo que cada uno de estos beneficios era muy importante, mientras que para el 27% el beneficio fue percibido solo como moderadamente importante.

 En cuanto a la percepción de daños las afirmaciones a evaluar fueron: 1- las mujeres que reciben un resultado positivo de su mamografía y que  finalmente no tienen cáncer, pueden sentirse ansiosas y estresadas, 2- los mamogramas pueden encontrar algo que parezca cáncer pero finalmente no lo es, 3- la mamografía expone a las mujeres a   pequeñas dosis de radiación  pero que podría incrementar su riesgo para el cáncer, 4- la mamografía puede determinar incrementos en los costos por los test  de seguimientos y procedimientos que eventualmente determinen, 5 - algunos cánceres de mama encontrados por la mamografía serán tratados con medicaciones o cirugías potencialmente riesgosas que  no hubieran necesitado  en absoluto tratamiento, 6- algunos canceres de mama encontrados mediante mamografía son de tan lento crecimiento que muy probablemente no hubieran causado problemas a las pacientes durante el curso de su vida.

En contraste a la evaluación de beneficios, la percepción de los daños fue mucho menor. Únicamente el 26 % de las pacientes encuestadas comunicó que percibía como un riesgo al sobrediagnóstico mientras que el 40% vio como un riesgo a los sobretratamientos. Mayor fue el reconocimiento de los riesgos de los falsos positivos (75%) y del potencial distress psicológico (78%).

Como conclusiones los autores, que pertenecen a la División de Políticas Públicas y Gerenciamiento de la Escuela de Salud Pública de Minnesota, destacan que la percepción del beneficio del  despistaje por mamografía, es mucho mayor que la percepción de los daños.  Se plantean  que esto puede deberse a la ausencia de una información adecuadamente balanceada que  los médicos, las Autoridades Sanitarias, los medios y los grupos de pacientes,  presentan a la población. Por tanto sugieren que es necesario brindar una educación tanto a nivel global como a las mujeres entre 40 y 59 años que se focalice en los potenciales daños del  despistaje. Sin embargo la predisposición  a considerar que las acciones en salud otorgan mayores beneficios que daños, plantea un desafío a  la toma de decisiones razonadas por parte de la población.

La estrategia que propone el estudio analizado es similar a las propuestas de los Ministerios de Salud del Reino Unido y de Alemania. En ambos casos, las autoridades decidieron que los folletos que se entregan a una mujer al momento de invitarla a participar del programa de despistaje de cáncer mamario debían incorporar información suficiente para facilitarle a la persona una toma de decisión informada. Es de destacar que en Alemania se han diseñado infografías que permiten evaluar rápidamente los beneficios y los riesgos del programa que se le ofrece.

Nos parece de fundamental importancia educar  para que se adopte una visión más crítica sobre las prestaciones sanitarias. Para ello resulta imprescindible contar también con ciudadanos con información adecuada y suficiente para decidir  qué estrategias sanitarias aceptará.  En el tema que nos ocupa, nuestro país ha adoptado una posición extremadamente dogmática que ha determinado críticas desde prestigiosas revistas medicas ( British Medical Journal) y autores muy reconocidos con publicaciones de gran peso (P. Gotsche; G Welch). En el mismo sentido se han expedido el Ministerio de Salud de Francia (2016), el Comité de los Ministerios de Salud de los Cantones Suizos (2013), el Programa Canadiense para la Detección Temprana del Cáncer de Mama (2014) y el Programa Alemán de Screening del Cáncer de Mama (2016).  Se obliga a la realización  de la mamografía en el examen médico, cuando internacionalmente hay  diferentes   opiniones  frente a los beneficios de esta técnica, y en varios países la misma se ha dejado de recomendar por las Autoridades Sanitarias. Hasta que este tema sea definitivamente laudado por nuevos estudios de población, no está para nada justificado imponer una  posición sobre la otra. Lo éticamente correcto es brindar una información lo más objetiva posible y   permitir que cada mujer tome la decisión que considere más adecuada a su situación. Habrá quienes se sientas reaseguradas mediante la realización de la técnica y otros grupos que consideren que los daños predominan sobre los supuestos beneficios.

Mientras tanto, se le debe reconocer a la Ing. Ana Rosengurtt su valiente e informada campaña en las redes y a través de cartas a los medios por el derecho de la población a decidir si se debe aceptar la actual situación o por el contrario si la misma debe revertirse, permitiendo que cada mujer adopte su decisión sin paternalismos.



Dres. Homero Bagnulo; Carlos Vivas


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