Pero entonces ¿estoy enfermo o no?

Edgardo Sandoya

23.05.2017

“La verdad es que ya no sé qué pensar. Mi doctora me dijo que me quedase tranquilo que mi presión estaba bien, pero hoy el médico de la emergencia me dijo que con 13 ya era presión alta, comentaba José a su esposa mientras volvían en ómnibus desde el trabajo.

Una señora mayor, sentada en el asiento de atrás al escucharlos decía para sí, claro que eso es presión alta, si lo dijeron el otro día en un programa en la tele."

En medicina distinguir lo normal de lo anormal implica, en muchos casos, separar aquello en lo que hay que tomar determinadas medidas, de aquello en lo que no es necesario actuar. Para definir que es normal y que no lo es se emplean varios criterios, dependiendo de la circunstancia y la situación de que se trate. A veces se emplea el término normal para referirse a lo más frecuente: lo normal es que se tenga el corazón del lado izquierdo del pecho, por lo tanto, no es normal tenerlo a la derecha. Pero que esté en esa ubicación no trae un problema de salud, por lo que en esta situación no normal de acuerdo a esta definición de normalidad, no significa que se trate de una enfermedad.  En otros casos se considera normalidad cuando el resultado de un parámetro cae dentro de un determinado rango con respecto a la población a la que se pertenece. Por ejemplo, en pediatría se considera normal cuando el peso de un niño se ubica dentro del rango que tiene el 85% de los niños de esa edad, lo que se llama el percentil 85. Y se considera que el niño tiene sobrepeso cuando su peso está por encima de ese valor.  

Otras veces la normalidad se distingue de la anormalidad por un valor específico en un resultado, como por ejemplo ocurre con la hipertensión arterial, la diabetes o el hipotiroidismo, entre otros. En estos casos, en que la definición de normalidad se realiza a partir de un determinado valor en un elemento que se distribuye de manera continua, pueden surgir problemas con la definición de normalidad o no, y por lo tanto de qué será considerado como enfermedad. La presión arterial, por ejemplo, al igual que la altura o el peso, varía de persona a persona, por lo cual algunos tendrán valores más bajos, otros tendrán valores intermedios, mientras que otros los tendrán más altos. En una investigación realizada entre 74.420 solicitantes de carné de salud, la presión máxima (sistólica) fue desde valores tan bajos como 92 milímetros de mercurio (mmHg), o 9 cuando se lo expresa en centímetros, hasta 214 mmHg (o 21) en el caso más alto. Y dentro de esos valores extremos hubo personas con todos los valores posibles entre ellos, estando la mayoría ubicados en el rango que va de 110 a 130 mmHg (1).

Cuando la definición de anormalidad se realiza en base a un punto de corte en una sucesión continua de valores, como en el caso de la presión arterial, para considerar que a partir de ese valor se trata de una enfermedad es necesario cumplir con dos requisitos:

1)     Que a partir de ese valor exista un riesgo más elevado de complicaciones

2)     Que exista evidencia que muestre que el tratamiento reduce dicho riesgo

El caso de la prehipertensión

La hipertensión arterial se diagnostica cuando un paciente tiene, en varias medidas realizadas en condiciones adecuadas y separadas en el tiempo, valores de presión de 140/90 mmHg o superiores, es decir 140 de máxima (sistólica) y 90 de mínima (diastólica) o superiores. Este valor de presión para definir a la hipertensión surgió de la comprobación de que, cuando durante 10 años se tiene la presión por encima de ese punto aumentan los riesgos de ataque cerebral y de infarto de miocardio, y que el tratamiento con medicamentos antihipertensivos reduce ese riesgo. Hace algún tiempo comenzó a difundirse, de manera cada vez más insistente, el concepto de que existía una nueva enfermedad, la prehipertensión, la que se definía a partir de cifras de 130 mmHg de presión sistólica. De esa manera, se argumentaba, se podría comenzar a tratar antes a los pacientes y de esa manera evitar que desarrollasen hipertensión y por tanto evitar las complicaciones de ésta.

Ese valor de presión cumple con el primero de los dos requisitos para ser considerado una enfermedad, pues el riesgo de tener complicaciones es más elevado si de manera natural (sin tratamientos) la persona tiene 130 mmHg durante 10 años que si tiene 120 mmHg. Pero no cumple con el segundo requisito, pues ninguna investigación ha demostrado que el tratamiento con 130 mmHg reduzca la posibilidad de infarto o ataque cerebral. Tal es así, que la última guía de manejo de hipertensión de los Estados Unidos, eliminó de sus recomendaciones a la prehipertensión, cuando en la edición previa la tenía incluida (2). Esto ocurrió porque en su elaboración se tomaron en cuenta las recomendaciones del Instituto de Medicina, una institución destinada a mejorar la calidad del cuidado de la salud en ese país. Esa institución elaboró, a solicitud del Congreso, recomendaciones acerca de cómo elaborar guías de práctica evitando conflictos de interés, al entenderse que las guías habían contribuido fuertemente al aumento de costos de la salud que dejó a 42.000.000 de norteamericanos sin cobertura sanitaria.

El referido documento llamado Guías de Práctica Clínica en las que Podamos Confiar, fijó pautas acerca de la calidad de la evidencia en la que se fundamenten las recomendaciones que se formulen y un control estricto de los conflictos de interés (3). Eso resultó en que la prehipertensión desapareciese de la última guía poniendo racionalidad en el cuidado. La pregunta entonces surge sola ¿por qué antes se la había incluido? La razón es simple: porque si se reduce el límite de presión que se considera normal, la cantidad de personas que requieren medicación antihipertensiva aumenta sustancialmente, lo que permite a las compañías que los venden aumentar sus beneficios.

Otras enfermedades pre

Al igual que lo ocurrido con la prehipertensión, lo mismo sucede con otras enfermedades que se definen a partir de un punto de corte en un determinado valor de un rango continuo. Así sucede con la diabetes y la prediabetes,  con el hipotiroidismo y el hipotiroidismo subclínico, con la osteoporosis y la preosteopoprosis o con el trastorno por déficit atencional de los niños, entre otros. En el primer caso, la diabetes se diagnostica a partir de valores de azúcar en sangre por encima de 125 miligramos por decilitro, pero también se ha introducido el concepto de prediabetes, el que goza de la misma limitación que la prehipertensión: la glucemia más elevada se asocia con más complicaciones, pero ninguna investigación ha demostrado que bajarla con medicamentos reduzca esas complicaciones.

En el caso del hipotiroidismo subclínico (enfermedad definida a partir de valores anormales de hormonas tiroideas sin presentar síntomas), una investigación reciente mostró que el tratamiento no tuvo beneficio, confirmando que se trata de otra de las enfermedades pre que se ha difundido en nuestra época sin una base racional que le de sustento. Otro tanto sucede con el caso de la osteoporosis, donde a partir de ciertos valores de densidad mineral ósea se ha introducido en concepto de preosteoporosis, sin que exista evidencia de que esa alteración menor se asocie a mayor riesgo de fractura ni que su tratamiento reduzca la probabilidad de sufrir las mismas

El trastorno de déficit atencional es una enfermedad que en la niñez se diagnostica a partir de una serie de comportamientos, los que incluyen dificultad de que el niño se quede quieto, que actúe sin pensar primero, que comience a hacer algo y que no lo termine. Como es fácilmente comprensible la línea que distingue estos comportamientos, típicos de todo niño sano, de los que constituyen una enfermedad se basa en un criterio temporal; se considera que se trata de esta afección cuando estas conductas persisten más de 6 meses y causan problemas en la escuela, el hogar y a nivel social. Es claro que este constituye una frontera borrosa que fácilmente puede traspasarse en una sociedad dominada por la prisa y la inmediatez. Así sucede actualmente en nuestro país, donde la OMS advirtió acerca del problema que representa que el 15% de los menores reciban medicamentos para este trastorno, cuando la cantidad de niños que lo presenta es menos de la mitad de ello.

Recientemente un grupo de expertos internacionales trabaja para prevenir el sobrediagnóstico, ha definido una serie de pasos que se deben cumplir para considerar a una alteración como enfermedad, lo que es de esperar que en el futuro contribuya a evitar el daño asociado a recibir medicación innecesaria así como el sufrimiento físico y psicológico derivados de supuestamente padecer una enfermedad que no es tal (4).

En conclusión

En la actualidad, a pesar de que se goce de una mejor calidad y expectativa de vida, el temor de estar enfermo es cada vez mayor, pasándose a ser cada vez más dependientes de los cuidados sanitarios. Esto, que se da en un contexto social en el que la se han modificado las formas de considerar la enfermedad y de enfrentar los avatares normales de la vida, ha llevado a que la salud sea un bien de consumo más y por tanto esté sometida a criterios sociales, modas y reglas de mercado que en muchos casos condicionan las actuaciones de los sistemas sanitarios (5).

Dr. Edgardo Sandoya - Médico cardiólogo - Profesor Titular de Medicina Basada en Evidencia, Facultad de Medicina CLAEH. Investigador en el área de prevención cardiovascular.

(1)     Fort Z, Portos A, Castro M, Piñeyro C, Ciganda C, Bermúdez Y, et al. Factores de riesgo cardiovascular en 74.420 solicitantes de carne de salud. Rev Urug Cardiol 2012; 27:150-61

(2)     Sandoya E. Guías clínicas de hipertensión. Tendencias en medicina 2015:47:113-26

(3)     IOM (Institute of Medicine). 2011. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press.

(4)     Doust J, Vandvik PO, Qaseem A, Mustafa RA, Horvath AR, Frances A et al,; Guidelines International Network Preventing Overdiagnosis Working Group. Guidance for Modifying the Definition of Diseases. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1302

(5)     Morell Sixtoa ME, Martínez González C, Quintana Gómez JL. Disease mongering, el lucrativo negocio de la promoción de enfermedades. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:491-512

Dr. Edgardo Sandoya - Médico cardiólogo - Profesor Titular de Medicina Basada en Evidencia, Facultad de Medicina CLAEH. Investigador en el área de prevención cardiovascular.