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¿Entonces no estoy curado?

Edgardo Sandoya

06.06.2017

"Estoy muy angustiado, pues mi médico me dijo que en realidad la operación del corazón no me curó el problema de las coronarias y ahora no sé qué pensar, pues el cirujano me dijo que fue un éxito, que salió todo bien" decía Antonio. "Y sí, yo que vos iría cuanto antes a ver al cirujano cardíaco que te operó para que te tranquilice, pues él es el que sabe de eso", le aconsejó su hermano.

De acuerdo al tiempo de evolución en medicina se distinguen dos tipos de enfermedades: agudas y crónicas. Las primeras son aquellas de corta duración, y en las que tanto su comienzo como su finalización son fáciles de identificar. El que sea aguda no habla de su gravedad, ya que hay enfermedades agudas leves como un resfrío o serias como un infarto agudo de miocardio. Las enfermedades crónicas, por el contrario, se desarrollan lentamente, no pudiendo establecerse claramente su comienzo, y generalmente persisten durante mucho tiempo, en muchos casos acompañando al paciente durante toda la vida.

A medida que se ha prolongado la expectativa de vida, el vivir más tiempo hace más probable que aparezcan este tipo de enfermedades, por lo que hoy las enfermedades crónicas son las que determinan la mayor carga de enfermedad de la mayor parte de los países del mundo. De esta manera la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad coronaria, la enfermedad respiratoria crónica, la depresión y las enfermedades de las articulaciones son muy frecuentes y unas u otras afectan a un importante porcentaje de la población.

En el caso de Antonio, su enfermedad coronaria es una enfermedad crónica, la que no se cura y la que le acompañará durante el resto de su vida. Pero que tenga una enfermedad crónica como esta no implica que la vida de una persona se termine, ni que la calidad de la misma tenga que ser mala. Por el contrario, se puede tener una enfermedad de este tipo, vivir mucho tiempo y gozar de muy buena calidad de vida, si se adoptan las medidas adecuadas para ello.

El caso de la enfermedad coronaria

Las arterias coronarias, como toda arteria, lleva sangre rica en oxígeno a los tejidos, los que lo necesitan para mantenerse vivos. Las arterias coronarias son las encargadas de irrigar al músculo del corazón (miocardio). Estas arterias, izquierda y derecha, recorren al corazón por su superficie dividiéndose en ramas progresivamente más delgadas (figura 1) y así proveen del oxígeno que el miocardio necesita para poder bombear de manera adecuada sangre a todo el organismo, lo que hace contrayéndose unas 100.000 veces cada día.

Las arterias son conductos formados por varias capas de tejidos de diferente tipo. La capa más interior, el endotelio, es muy delgada y además de su función de revestimiento segrega diversas sustancias que contribuyen a que la sangre circule de manera fluida por su interior y a que los glóbulos rojos no se adhieran a sus paredes. Esto es muy importante, pues si se pegan los glóbulos rojos a la pared arterial pueden formar un coágulo que la obstruya totalmente de manera aguda, llevando al infarto de miocardio. Esto es a la muerte de la parte del músculo cardíaco irrigado por esa rama de la coronaria que se obstruyó, pues todo tejido al que no le llega sangre se muere.

Es en esta capa interior de las arterias donde comienza el proceso de la ateroesclerosis, el que a medida que avanza obstruye cada vez más el pasaje de sangre por dentro de ellas, pudiendo ir desde una pequeña obstrucción hasta la oclusión total.


El proceso de alteración del interior de las arterias comienza en edades tempranas, como lo revelaron autopsias realizadas a soldados jóvenes muertos en combate. En esa etapa de la vida en el interior de las arterias ya se depositan finas líneas de grasa, a las que a medida que pasa el tiempo se suma el depósito de colesterol y de otras sustancias, las que van formando pequeñas placas blanquecinas por dentro de las arterias. Con el pasaje del tiempo (habitualmente décadas), esas placas pueden llegar a adquirir un tamaño que obstruya de manera importante el pasaje de la sangre provocando síntomas al hacer esfuerzos (1).

El proceso de aterosclerosis puede acelerarse en la medida que existan elementos que dañen el endotelio, tales como el humo de tabaco, la hipertensión arterial, la diabetes, el colesterol elevado y el estrés, entre otros. La aterosclerosis es un ejemplo de una enfermedad crónica, de la cual no es posible curarse, pero de la cual puede detenerse su avance con medidas de cuidado apropiadas.

El bypass o puente coronario, consiste en unir una vena extraída de la pierna o una arteria a la arteria coronaria enferma, en un lugar más lejano a la obstrucción provocada por la lesión (Figura 2), De esa forma la sangre puede avanzar por el nuevo camino, a través del desvío realizado, llegando al miocardio de manera normal con un caudal adecuado.  Esa intervención es muy efectiva para aliviar los síntomas (si el paciente los tenía) y para mejorar el pronóstico cuando existen múltiples lesiones severas, pero en ningún caso cura la enfermedad.



El cirujano cardíaco, cuando dice al paciente y su familia que todo bien salió y que fue un éxito, se refiere a que, la compleja serie de pasos que implica este tipo de cirugía altamente especializada, fue realizada de manera satisfactoria y que el resultado buscado, que la sangre vuelva a circular de manera normal por la coronaria, fue conseguido.

Pero muchas veces no se explica y/o no se entiende claramente por parte del paciente que el proceso que llevó a obstruir la coronaria sigue latente, y que si no se adoptan las medidas de cuidado necesarias para que se mantenga detenido, la enfermedad va a seguir avanzando. Y ese avance puede significar que se vuelva a obstruir la coronaria operada en ese mismo o en otro lugar, la otra coronario o incluso que la enfermedad se desarrolle en el puente injertado.

La buena noticia es que adoptando un estilo de vida adecuado, lo que incluye estar alejado del humo de tabaco, alimentarse de manera saludable y realizar actividad física regular, sumado al uso de los medicamentos indicados, permite gozar de una muy buena calidad de vida y mantener la enfermedad a raya. Es decir que si bien no es posible curarse de la aterosclerosis que provocó la obstrucción coronaria, si es posible conseguir que la misma se mantenga sin avanzar durante el resto de la vida. pero ello requiere compromiso efectivo por parte del paciente con el estilo de vida apropiado y la medicación indicada, lo que no puede ser sustituido por otras medidas, puesto que la enfermedad coronaria es para toda la vida.

Otras enfermedades crónicas

El principio en todas las enfermedades crónicas es similar: son entidades que se desarrollan lentamente y que generalmente van a acompañar toda la vida, por lo que es necesario tomar las medidas para mantenerlas controladas. Por ejemplo, el colesterol, la presión arterial o el azúcar elevados deben llevarse a niveles normales para evitar que sigan produciendo perjuicio al organismo.

Es importante tener presente que los efectos de estas alteraciones dañan al organismo en el largo plazo y no de manera inmediata. Si, por ejemplo, en un control el colesterol o la presión arterial están elevados, esto no significa que se está en riesgo de una complicación inmediata. Estas complicaciones se producen cuando los valores se mantienen elevados a lo largo de años, aunque esa elevación sea relativamente poca. De poco sirve que, si el último análisis salió mal volver a hacerse otro en pocos días, y si el nuevo sale bien, abandonar las medidas de control, pues de esa manera los valores van a volver a elevarse y a generar riesgo en el largo plazo. Los estudios de control en esos casos pueden ser realizados una o dos veces al año, pero lo que debe hacerse día a día es tomar las decisiones adecuadas respecto al estilo de vida y la medicación. Tener muchos resultados de estudios no es necesario; si es imprescindible cumplir con lo indicado.

Es frecuente que el control de las enfermedades crónicas no sea adecuado, lo que suele tener tanto aspectos vinculados al sistema de salud como al comportamiento individual. En lo que refiere al cuidado sanitario, el problema radica en que en buena medida los sistemas de salud no están preparados para dar cuidado apropiado a los pacientes con enfermedades crónicas. Este tipo de pacientes requieren de fácil accesibilidad al equipo de salud junto a tiempos de consulta más extendidos para poder ser atendidos de manera adecuada. Además es necesario que el equipo de salud esté formado en técnicas de comunicación avanzada, habilidades de negociación y técnicas para aconsejar y educar de manera efectiva, algo poco frecuente en la actualidad.

Por el lado de los pacientes los problemas surgen porque, como se vive una época de inmediatez se desean resultados inmediatos y se aspira a que los tratamientos siempre sean curativos. Es así que se está poco dispuesto a adoptar las medidas adecuadas de manera sostenida en el tiempo, lo que incluso sucede en pacientes con intervenciones coronarias previas. El apego a una alimentación apropiada, a la actividad física regular y al empleo regular de los medicamentos en general es poco frecuente, aunque existen algunas experiencias alentadoras al respecto en nuestro medio, cuando se han implementado estrategias de manejo más alineadas a las necesidades de este tipo de pacientes (2, 3).

En conclusión

En la medida que la expectativa de vida se ha prolongado y se vive durante más años, es más probable desarrollar enfermedades crónicas de diverso tipo, las que serán una compañía de largo tiempo. Dado que la alimentación inapropiada, la inactividad física y la exposición al humo de tabaco son los tres elementos que están en la base de la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas y ciertos tipos de cáncer, es necesario adoptar un estilo de vida saludable para evitarlas o retrasar su aparición en el tiempo. En particular es muy importante educar y estimular a que niños y jóvenes lo hagan, para de esa manera evitar que, décadas después, padezcan de enfermedades que podían haber sido evitadas.


Dr. Edgardo Sandoya - Médico cardiólogo - Profesor Titular de Medicina Basada en Evidencia, Facultad de Medicina CLAEH. Investigador en el área de prevención cardiovascular.


(1)     Sandoya E. Cuando lo esperado no sucede. UyPress 09.05.2017, disponible en: http://www.uypress.net/auc.aspx?77068,67
(2)     Gambogi R, Baldizzoni M, Saona G, Niggemeyer A, Wald I, Nigro S et al. Efectividad de un programa de prevención secundaria cardiovascular en Uruguay. Rev Med Urug 2013;29:74-84
(3)     Burdiat G, Vázquez Nosiglia H, Sandoya E, Olalde C, Tejada J. Prescripción de estatinas, adherencia y nivel de lípidos dos años después de una hospitalización por enfermedad coronaria. Rev Urug Cardiol 2016;31:398-404

 

 



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