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Antes estaba bien, ahora me duele

Edgardo Sandoya

04.07.2017

“Realmente no se más que hacer doctora. Como después de jugar una hora al futbol 5 quedaba muy cansado consulté. Me hicieron muchos estudios y me dijeron que tenía una arteria tapada y que debían destaparla. Me hicieron la angioplastia, pero ahora, en cuanto empiezo a jugar siento dolor en el pecho que antes no tenía".

"Cuando consulté al especialista que me la hizo me dijo que a veces pasa, pero que no preocupe, que no hay peligro. He dejado de jugar al fútbol, he ido a varios médicos, pero no me dan importancia. Vengo a usted porque tengo 50 años y la verdad es que estoy muy asustado y ya no se más qué pensar ni hacer".

La enfermedad coronaria tiene dos maneras de manifestarse: una aguda y otra crónica. Cuando ocurre de manera aguda, se debe a que una de las arterias coronarias, que son las que irrigan de sangre al miocardio (músculo del corazón) se tapa bruscamente. En ese caso debe desobstruirse lo antes posible para que la sangre vuelva a pasar y no se produzca un infarto, o que, de producirse, sea lo más pequeño posible. Ello se consigue administrando inmediatamente aspirina y medicamentos que disuelven el coágulo o realizando una angioplastia. Por eso, en casos de obstrucción coronaria aguda es necesario actuar desobstruyendo la arteria coronaria de inmediato.

Pero no ocurre así en el caso de la enfermedad coronaria crónica, donde la situación es distinta.

Las mismas arterias, pero dos enfermedades

A pesar de que la enfermedad coronaria crónica se produce en las mismas arterias coronarias que la enfermedad aguda, su manera de desarrollarse, su diagnóstico, tratamiento y pronóstico son muy distintos. En la enfermedad coronaria crónica, el proceso de desarrollo de la misma es lento, habitualmente llevando decenas de años, lo que muchas veces permite al organismo írselas arreglando por sí mismo. Esto lo consigue desarrollando un camino alternativo para que la sangre siga llegando a ese lugar que se irrigaba por una arterial parcialmente o totalmente obstruida. De esa manera, mediante la llamada circulación colateral, se consigue transportar el oxígeno que necesita el miocardio y conseguir una circulación alternativa que permite al mismo trabajar de manera efectiva y sin inconvenientes. 

En la figura pueden apreciarse las dos ramas coronarias principales, izquierda y derecha, a través de las cuales la sangre circula en el sentido de las flechas verdes rectas. En la parte distal de la arteria coronaria derecha existe un sitio ocluido (flecha negra), por el cual la sangre no puede pasar. Sin embargo, eso no trajo mayores problemas al paciente, pues como puede apreciarse desde la arteria coronaria izquierda se desarrolló una pequeña rama de circulación colateral, por la que la sangre circula desde la izquierda a la derecha (flecha verde fina).

En este caso el corazón se irriga bien y el paciente no tiene síntomas. Pero puede suceder que en una evaluación realizada de manera rutinaria o ante una molestia no específica como la del paciente que nos ocupa (es decir que no se debía a este problema), se detecte mediante un estudio de imágenes que existe una zona del corazón que no tiene irrigación 100% en el momento de hacer un esfuerzo máximo. Puede que ante esa situación se le diga que el estudio no dio del todo bien y se le indique realizar un cateterismo cardíaco y si existe alguna obstrucción, realizar una angioplastia, es decir dilatar la zona obstruida de la arteria inflando un pequeño globito dentro de la misma.

¿Pero si está tapada, no es mejor destaparla?

En medicina cardiovascular los principales objetivos buscados en un paciente con enfermedad coronaria son prolongar su vida y evitar que padezca un infarto. Múltiples investigaciones realizadas a lo largo de los últimos 20 años muestran que destapar las arterias que de manera crónica se hallan parcialmente tapadas (o totalmente como como en este caso), no trae beneficios a la salud, pues no reduce la posibilidad de morir ni evita un infarto. A medida que fueron surgiendo nuevos dispositivos para hacer la angioplastia se fueron realizando nuevas investigaciones, y todas mostraron lo mismo: en pacientes crónicos, ningún tipo de angioplastia (con balón, con stent ni con stent liberador de medicamentos) previene la muerte ni reduce la posibilidad de infarto.

Y no son raros los casos en los que, como en el caso que nos ocupa, un paciente que no tenía dolor en el pecho comience a tenerlo luego de que se le realice un procedimiento de este tipo. Esto ocurre porque al interferir de manera brusca con los mecanismos de autoregulación del organismo que se fueron produciendo a lo largo de años, se desbalancea la circulación coronaria, quedando zonas sin buena llegada de sangre. Eso lleva a que cuando el paciente hace un esfuerzo y el corazón es exigido, presenta ese dolor que antes no tenía. Esto no aumenta su riesgo, pues al cesar el esfuerzo el dolor desaparece, pero si altera mucho su calidad de vida y le hace sentir vulnerable.

Este es un ejemplo relativamente frecuente de alguien que tenía una muy buena calidad de vida, siendo capaz de disfrutar jugando fútbol 5 regularmente, y que ahora tiene temor de hacerlo por la aparición de dolor luego de haberle realizado un procedimiento con fines supuestamente curativos.

Su expectativa de vida no cambió, pues es la misma que antes de realizarse la angioplastia, su probabilidad de desarrollar un infarto no cambió, pues también es la misma que antes de realizarse la angioplastia y lo que si sucedió es que deterioró su calidad de vida, pues se le planteó una "solución" que no era tal.

Por otro lado, la mayoría de las obstrucciones agudas que llevan a un infarto no ocurren en lugares que tienen lesiones coronarias muy severas, sino que se producen en lugares con lesiones pequeñas (llamadas placas coronarias inestables) que tienen facilidad para su rotura hacia dentro de la arteria, lo que vuelca a la sangre sustancias que llevan a la formación de un coágulo y a la obstrucción coronaria aguda. En las lesiones crónicas la tendencia a la rotura es menor, pues los elementos que las forman son más duros y resistentes, con importante contenido de calcio y tejido cicatrizal, lo que hace más difícil su rotura. Esto explica porque la presencia de esas lesiones crónicas no aumente los riesgos del muerte ni de infarto del paciente.

Pero yo quería operarme para dejar de tomar remedios

Ni la angioplastia coronaria ni el bypass coronario curan la enfermedad coronaria. Esta es una fantasía que tienen muchos pacientes, a los que no se instruye adecuadamente al respecto, creyendo que una vez realizada la intervención están curados. Pero la enfermedad coronaria es una patología crónica que no tiene cura y va a acompañarle toda la vida. La única forma de evitar que la misma progrese y lleve a complicaciones, lo que puede incluir la muerte o el infarto, es adoptar un estilo de alimentario adecuado, realizar actividad física regular y tomar de manera correcta los medicamentos indicados por su médico. Desafortunadamente no hay existen atajos fáciles, pero si se cumple con esos preceptos se puede gozar de una larga y buena calidad de vida a pesar de tener lesiones coronarias.

 

Dr. Edgardo Sandoya - Médico cardiólogo - Profesor Titular de Medicina Basada en Evidencia, Facultad de Medicina CLAEH. Investigador en el área de prevención cardiovascular



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