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Elegir sabiamente respecto a su salud

Edgardo Sandoya

15.08.2017

“No se que pasa con este médico de referencia nuevo, pues todo lo que le pido que me haga me dice que no lo necesito porque en realidad no tiene beneficio” decía Sofía a sus amigas del club.

"Será que tiene la orden de la mutualista de que no gaste nada en estudios" le planteó Estela. "Pero a mí me lo recomendaron especialmente varios médicos amigos, pues me dijeron que es alguien muy bien preparado, y además la verdad es que es muy amable y me explica todo, así que realmente no se qué hacer" respondió Sofía.

Un problema actual en el cuidado de la salud deriva de la medicalización de la vida, un fenómeno de alcance mundial, por el cual se han transformado en problemas médicos aspectos comunes de la vida. Esta medicalización ha sido estimulada en buena medida por el profuso desarrollo tecnológico, el que si bien ha aportado claros beneficios a la salud, cuando se utiliza de manera inapropiada puede generar más daño que beneficio y generar marcada inequidad en la cobertura sanitaria. Un ejemplo de ello es lo que sucede en los EE.UU., donde a pesar de ser el país que más dinero destina a la salud en todo el mundo (17% de su PBI), en 2013 tenía 42.000.000 de habitantes sin cobertura sanitaria.

La preocupación por esa situación ha dado lugar a diversas iniciativas destinadas a mejorarla; una de ellas, surgida con el objetivo de mejorar el cuidado de los pacientes y racionalizar el gasto sanitario, provino de la asociación de sociedades profesionales médicas, el American Board of Internal Medicine (ABIM). Esta institución sin fines de lucro elaboró un programa llamado Choosing Wisely (1), Elegir sabiamente en español, el que tiene como objetivo promover el intercambio entre médicos y pacientes para ayudarles a elegir el mejor cuidado:

  • Basado en evidencia
  • No duplicando estudios o procedimientos ya recibidos
  • Libre de daño
  • Verdaderamente necesario

Elegir sabiamente

Para este programa las múltiples asociaciones de especialidades médicas involucradas elaboraron listas de estudios o procedimientos usados habitualmente en su especialidad y cuya necesidad debe ser cuestionada y discutida. La llamada Lista de cosas que pacientes y médicos deben cuestionar, la que se elaboró a partir de todas las recomendaciones formuladas por las sociedades científicas, tiene como objetivo suscitar la discusión sobre la necesidad -o la falta de ella- de muchos de los estudios o tratamientos frecuentemente utilizados en la actualidad (2).

Esta iniciativa se ha extendido actualmente a otros países tales como Australia, Brasil, Canadá, Italia, Japón, Nueva Zelanda y Reino Unido, entre otros, en los cuales se trata de programas que cuentan con financiación parcial o total por parte de los gobiernos. 

Una lista de ejemplos

Los que siguen son algunos ejemplos de las 450 recomendaciones elaboradas por las 78 sociedades científicas participantes de esa iniciativa.

·         No prescribir antibióticos para otitis media en niños de 2 a 12 años con síntomas no severos donde la opción de observación es razonable.

La opción de observación se refiere a diferir el tratamiento antibacteriano de los niños seleccionados durante 48 a 72 horas y limitar el manejo al alivio sintomático. La decisión de observar o tratar se basa en la edad del niño, la certeza diagnóstica y la gravedad de la enfermedad. Para observar a un niño sin terapia antibacteriana inicial, es importante que el padre o cuidador tenga forma rápida de comunicarse con el médico. También debe existir un sistema que permita la reevaluación del niño.

·         No realizar estudios de imágenes (radiografía, tomografía, resonancia) dentro de las seis semanas del inicio de la lumbalgia a menos que existan banderas rojas.

Las banderas rojas incluyen, pero no se limitan a, déficit neurológico severo o progresivo o cuando se sospecha que existen condiciones subyacentes graves tales como osteomielitis. Los estudios de imágenes de la columna vertebral inferior antes de seis semanas de iniciada la lumbalgia no mejoran los resultados, y sí aumentan los costos. El dolor lumbar es la quinta razón más común para todas las visitas médicas en los EE.UU.

·         No usar densitometría ósea para detectar osteoporosis en mujeres menores de 65 años o hombres menores de 70 años sin factores de riesgo.

La densitometría ósea no es costo-efectiva en pacientes jóvenes de bajo riesgo, mientras que si lo es en pacientes mayores.

·         No solicitar electrocardiogramas anuales o cualquier otro examen cardiaco para pacientes de bajo riesgo sin síntomas.

No hay evidencia de que la detección de una obstrucción parcial coronaria en pacientes asintomáticos con bajo riesgo de enfermedad coronaria sea de beneficio. Los resultados falsamente positivos pueden causar daño a partir de procedimientos invasivos innecesarios, sobretratamiento y diagnósticos erróneos. Los posibles daños de este chequeo anual de rutina exceden a su beneficio potencial.

·         No realizar rutinariamente la prueba de antígeno prostático específico (PSA) ni examen rectal digital para detectar cáncer de próstata.

Hay evidencia convincente de que el chequeo basado en PSA conduce a importante sobrediagnóstico de cáncer de próstata. Muchos de esos tumores no afectarán la salud de los pacientes, mientras que los riesgos del tratamiento son significativos. Los médicos no deben ofrecer ni ordenar la detección de PSA a menos que estén preparados para participar en una elección informada por los pacientes.

·         No examinar a los adolescentes en busca de escoliosis.

No hay evidencia de calidad que indique que el examen rutinario de adolescentes asintomáticos detecte la escoliosis idiopática en una etapa más temprana que la detección realizada sin examen rutinario. Los posibles daños del examen de rutina y el tratamiento de los adolescentes incluyen consultas de seguimiento innecesarias y evaluaciones debido a resultados de resultados falsamente positivos, así como efectos adversos psicológicos.

·         Evitar realizar pruebas de esfuerzo de rutina después de una angioplastia exitosa sin indicación clínica específica.

En los pacientes que han tenido una revascularización exitosa y están libres de síntomas, la detección sistemática mediante pruebas de estrés puede conducir a la realización de procedimientos adicionales con poco beneficio clínico. Por lo tanto, esos estudios habitualmente deben limitarse a pacientes con cambios en su situación clínica (por ejemplo, con nuevos síntomas o disminución de la tolerancia al ejercicio).

En conclusión

Como plantean sus autores, las recomendaciones de Elegir sabiamente no deben usarse para establecer decisiones o exclusiones de cobertura, sino que están destinadas a estimular el intercambio entre pacientes y médicos sobre el diagnóstico y tratamiento apropiado y necesario. Como cada paciente es único, sugieren que médicos y pacientes usen las recomendaciones como pautas para determinar juntos un plan de tratamiento apropiado.

Tener presente que menos es más en medicina, ya que los riesgos del sobrediagnóstico y del sobretratamiento afectan tanto a la calidad como a la expectativa de vida de los pacientes sin agregar calidad ni cantidad de vida.

 

Dr. Edgardo Sandoya - Médico cardiólogo - Profesor Titular de Medicina Basada en Evidencia, Facultad de Medicina CLAEH. Investigador en el área de prevención cardiovascular.

 

(1)    Choosing Wisely. Disponible en: http://www.choosingwisely.org/about-us/

Listado de más de 450 recomendaciones (en inglés). Disponible en: http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/01/Choosing-Wisely-Recommendations.pdf



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