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Cuánto, qué y cómo informar a los pacientes

Homero Bagnulo y Carlos Vivas

12.10.2017

La mayor parte de los pacientes desean ser informados previamente a la realización de procedimientos y prefieren que se les brinde una descripción previa de los pasos que implicará el mismo, así como las sensaciones y muy especialmente el dolor que experimentarán durante dichos procedimientos.

Las razones para informar por parte del médico son múltiples: la necesidad de realizar lo que llamamos consentimiento informado; incrementar la confianza de que el médico está diciéndole la verdad al paciente y facilitar la aceptación del procedimiento. Sin embargo,  las ventajas que se puedan derivar de esta actitud deben ser consideradas frente a sus posibles desventajas.

Al momento de anticiparle al paciente la posibilidad de que sufra situaciones displacenteras y/o riesgosas debe tenerse en cuenta que la intensidad de la experiencia dolorosa guarda una relación estrecha con la expectativa que construye el  paciente a partir de la información que recibe.  Si al paciente se le dice: "ahora usted puede sentir un dolor intenso",  es  posible que el paciente relate durante el procedimiento o a posteriori del mismo, un dolor de mayor intensidad que si le hubiésemos transmitido: "ahora usted sentirá dolor, pero será tolerable" o sea que  al decirle a los pacientes que el procedimiento a realizar será muy doloroso, es probable que se incremente la vivencia del dolor.  De allí se desprende que lo recomendable es evitar trasmitir afirmaciones negativas sustituyéndolas por expresiones más positivas, como ser: "intentaremos que esto sea  lo más breve y llevadero  posible".

Es importante conocer las experiencias previas de los pacientes, su personalidad y cómo han tolerado situaciones similares en el pasado, ya que los  pacientes experimentan mayor ansiedad y dolor en respuesta a situaciones estresantes ya conocidas. Está demostrado que si se desarrolló una relación de confianza previo a la realización del procedimiento, se activan regiones en el cerebro que son inhibitorias del dolor, mientras que por el contrario comunicaciones que evocan expectativas negativas tienen la potencialidad de incrementar las sensaciones dolorosas, de allí que un lenguaje que comunique una información verdadera pero que lo haga en forma positiva, asegurando que se buscará minimizar los aspectos negativos de la experiencia del paciente, resulte fundamental. 

Lo mismo sucede con la indicación de  medicaciones. Cuando se  trasmite: "Esta medicación va a producirle mareos y somnolencia",  es más frecuente que el paciente lo experimente que si le dice: "Usted puede sentir algunos cambios producto de la medicación y los mismos se verán en unos días. Si eso sucede póngase en contacto conmigo y buscaremos solucionarlo". Es necesario decir la verdad pero evitar inducir los síntomas mediante una comunicación que informe pero que evite sobredimensionar la probabilidad  de que el paciente sufra dicho síntoma.

A este respecto es muy interesante un trabajo recientemente publicado sobre los efectos no deseados provocados  por las estatinas (medicación ampliamente utilizada para disminuir los niveles de colesterol). Desde hace años se conocen algunos efectos adversos de estos fármacos, fundamentalmente dolores musculares. Cuando se realizan estudios randomizados  doble ciegos, en el que los pacientes no conocen si están tomando la estatina o un medicamento sin efecto (conocido como  placebo) los  dolores musculares se presentan con igual frecuencia en ambos grupos Sin embargo cuando los pacientes conocen que están tomando estatinas, son frecuentes las quejas respecto a los dolores musculares. A. Gupta y colaboradores publicaron en mayo de este año un muy interesante trabajo que mostró que los pacientes que habían participado de un estudio previo,  en que el que no conocían si estaban recibiendo placebo o una estatina, no presentaban diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de los dolores musculares. Luego, cuando a los pacientes que habían estado recibiendo estatinas (sin saberlo) y que se habían beneficiado de la acción de las mismas, se les informaba que estaban recibiendo dicha medicación y por tanto se continuaba prescribiendo la misma, aumentaba llamativamente el número de pacientes que relataban que habían comenzado a sufrir dolores musculares.

Una situación similar ya se había observado en relación a los efectos adversos provocados por otra medicación, comúnmente prescripta, como son los betabloqueantes. Cuando los pacientes que reciben betabloqueantes están en conocimiento de los síntomas que pueden causar estos fármacos, aumenta el reporte de dichos síntomas. Esto se conoce en medicina desde hace muchos años y se llama, Efecto Nocebo: si nuestro cerebro piensa que tendremos un efecto  adverso, este conocimiento es suficiente para desencadenar dicho efecto. El efecto nocebo parece ser muy relevante en el caso de algunas medicaciones cuyos efectos adversos han sido muy difundidos, caso de las estatinas y los betabloqueantes. El efecto nocebo puede incluso hacer que personas que tengan una afección asintomática, o sea que no le produce ningún síntoma,  cuando se le advierte de la misma (caso de la hipertensión arterial o de algunas arritmias cardiacas) comienzan a relatar síntomas que atribuyen a dicha condición hasta ese momento asintomática.

Es indudable que el médico va a poder acceder a información que le permita adecuar la atención sanitaria a las necesidades específicas de sus pacientes. En ello van a tener un papel importante las tecnologías de la información: historia clínica electrónica, Big Data, e incluso la inteligencia artificial. Sin embargo, el adecuado manejo por parte de los médicos tratantes de las estrategias para la comunicación, así como el conocimiento de los problemas que crea el efecto nocebo, forman parte sustancial del arte de la medicina y no  creemos que la relación de confianza , indispensable en una relación médico paciente pueda ser reemplazada por forma alguna de inteligencia artificial.



Dres. Homero Bagnulo; Carlos Vivas


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