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Metas asistenciales. ¿Por qué es controversial el pago por performance?

Carlos Vivas y Homero Bagnulo

05.12.2017

Cuando la autoridad de un sistema de salud entiende necesario mejorar un indicador  de la calidad de la atención o decide incluir en su agenda un tema específico, tiene la opción de ofrecer estímulos económicos como contrapartida del cumplimiento de objetivos sanitarios específicos.

Sin embargo, aunque se presente esta estrategia solo como un recurso de orden pragmático, quien propone una política de metas no puede evitar que en su redacción quede reflejado el valor que le asigna a la motivación externa en la performance de los profesionales y trabajadores de la salud.

La teoría de la fijación de metas predice que, dadas ciertas circunstancias, brindar incentivos promueve la mejora de la  performance humana. El objetivo final debe estar alineado con una necesidad específica del proceso asistencial, debe implicar un esfuerzo para quien acepta el desafío y, fundamentalmente, debe ser expresado por un indicador numérico. A estos aspectos explícitos de las metas debe agregarse las dimensiones implícitas de su formulación: oportunidad, eficacia, y resistencia a la manipulación. Así, cuando un prestador cumple con una meta no implica solo que alcanzó un indicador numérico, sino que lo hizo a través de una secuencia de actividades asistenciales y de gestión que por sí mismas son beneficiosas para la institución. Por tanto, la falta de precisión en la redacción de una meta así como la debilidad del sistema para supervisar su implementación puede llevar a que se desnaturalice el verdadero objetivo de la estrategia y  se acabe priorizando la obtención del incentivo prometido con independencia de lo que se haga para alcanzar dicho objetivo.

Un buen ejemplo de lo dicho es la reciente decisión del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) de redefinir los criterios de cumplimiento con la meta asistencial que premia económicamente al prestador por resolver al 95% de los pacientes que consultan en los departamentos de Emergencia en el curso de 4 horas. Luego de 13 años de experiencia se hizo evidente que la meta se cumplía cada vez menos.  Se comprobó que los pacientes eran "aguantados" en las ambulancias que esperaban en el estacionamiento de los hospitales, se recurría a "traslados virtuales de los pacientes" mediante intervenciones en el menú informático del software de gestión de las Emergencias de modo tal que un paciente podía figurar en el sistema informático como "resuelto" (alta o ingreso) cuando en realidad el paciente continuaba recibiendo los mismos cuidados en otro sector del mismo Departamento de Emergencia. Otra táctica frecuente era  ingresar un paciente cuando faltaran menos de 10' para vencerse el límite de las 4 horas.             

Por tanto, este año el NHS decidió que para evaluar el cumplimiento de la meta solo debía incluirse los tiempos de asistencia brindados a los pacientes que requirieran medidas asistenciales de emergencia, quedando todas las otras consultas fuera de la ecuación. Esta medida es criticada duramente pues permite que los hospitales reciban su incentivo económico a pesar que la mayoría de los pacientes que consultan en los departamentos de Emergencia vean prolongados sus tiempos de espera y de atención.

Resulta indiscutible que el tiempo de resolución de los pacientes atendidos en la Emergencia debe ser una prioridad para las autoridades sanitarias. La sobrecarga de pacientes en  los departamentos de Emergencia está asociada a cuidados asistenciales por debajo del estándar, a estadías hospitalarias prolongadas y a una mayor mortalidad, sobre todo en  el grupo de pacientes cuya necesidad de medidas de emergencia no son evidentes a primera vista. Además, el aumento del tiempo en el que las ambulancias no pueden cumplir con su función de traslado disminuye los recursos para la asistencia prehospitalaria, por lo que el sistema sanitario se ve afectado en varios de sus niveles de atención.

Este ejemplo pone en evidencia a la selección del indicador numérico como uno de los puntos más débiles de la política de fijación de metas asistenciales. Previo a que se implementara la meta en el año 2002, el Departamento de Salud del NHS informó que 78% de los hospitales ingleses resolvían las consultas de los departamentos de Emergencias en 4 horas, por lo que esta medida de gobernanza era innecesaria en lo que al proceso de atención refería. En segundo lugar, en sistemas con presupuestos que tienen  criterios rígidos para la reasignación de  recursos, la decisión de otorgar incentivos económicos según la performance de un departamento, llevó a enrarecer el clima laboral de los hospitales.  Un tercer aspecto nada menor es  cuál fue el criterio para definir el indicador numérico de la meta, en este ejemplo 4 horas totales de atención en Emergencia. El cálculo del promedio se descartó, porque este método ignora todos los sesgos de la muestra al comparar centros que reciben diferentes porcentajes de emergencias y de urgencias. Por tanto es alta la posibilidad que esas 4 horas expresen el punto de equilibrio entre la demanda de la sociedad y la disponibilidad de recursos gubernamentales, aunque  la mayoría de los autores entiende que la decisión se decantó arbitrariamente por la opción que parecía tener la mayor chance de  éxito.

Vistas las debilidades tanto teóricas como prácticas de la fijación de metas consideramos interesante ver otras valoraciones de los indicadores numéricos. El ingeniero americano Edward Demings, principal responsable del método de producción de la firma Toyota  en el período de la postguerra, sostenía que los datos deben utilizarse para describir la realidad y no para fijar un objetivo. Así, si por ejemplo el 80% de los casos de un Departamento de Emergencias se resuelven en 8 horas, entonces este periodo expresa la capacidad operativa del sector de acuerdo al balance entre la demanda de servicios y las restricciones que debe enfrentar durante el período estudiado. Si se entiende que este resultado es insuficiente, se debe pasar a una etapa de análisis para identificar si hubo fallas en la planificación o en la implementación. De este análisis surgirá una nueva línea de base a partir de la cual se ejecutarán las medidas de mejora. Demings señaló que el 95% de los resultados obtenidos solo son modificables a través de medidas sistémicas que mejoran el diseño de toda la organización. En su opinión, la sostenibilidad de una estrategia, para nuestro ejemplo, disminuir los tiempos de espera y de atención en una Emergencia, no se puede alcanzar  a través de estímulos financieros a cambio de que se cumpla con un indicador numérico, sino mediante la alineación de toda la institución en pos de mejorar la atención en Emergencias.

Aunque el ejemplo que analizamos en esta columna es extremo en tanto que ante el incumplimiento de una meta asistencial la autoridad sanitaria decidió modificar las reglas para mantener los ingresos de los hospitales públicos a despecho de sus consecuencias sociales, el tema de los estímulos económicos para mejorar y sostener las políticas de salud es controversial. No solo pesa la debilidad del regulador para interceptar las manipulaciones a los indicadores, sino que encapsulado en el mensaje de obtener un premio a cambio de un buen resultado se encuentra la amenaza de castigo en caso de incumplimiento. Después de todo, proponer estímulos económicos como palanca para optimizar los resultados pertenece al repertorio del conductismo económico, el cual  a través de un paternalismo liberal mantiene las asimetrías entre dirigentes y dirigidos.



Dres. Homero Bagnulo; Carlos Vivas


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