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Cuando la esperanza sana

Edgardo Sandoya

05.12.2017

"Ese dolor de hombro me estaba matando. Meses y meses dando vueltas y vueltas que un médico, otro médico, un especialista, otro especialista, fisioterapia, diversos remedios y yo seguía con el dolor"comentaba Cristóbal en el grupo."

"Hasta que me enteré que en una clínica particular hacían una operación rápida sin necesidad de internación y fue la solución. Me picharon en el hombro, me limpiaron por dentro y acá estoy, como si nunca hubiese tenido nada" completó.

La introducción de la endoscopía (endo=dentro, scopía=mirar) significó un avance muy importante en la medicina, pues permitió ver el cuerpo por dentro, contribuyendo a mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento de diversas enfermedades.

Este tipo de estudio se realiza accediendo directamente a las vías digestivas y respiratorias, pero también se le emplea para visualizar órganos o regiones no comunicadas con el exteriorsin necesidad de realizar una cirugía mayor para ello. En estos casos mediante una punción se introduce el endoscopio, accediendo al lugar viendo directamente el interior para realizar el diagnóstico de la situación y/opara realizar diferentes tratamientos.

Una de las partes del cuerpo que se estudia y trata por medio de endoscopía son las articulaciones, las zonas donde se produce la interacción de huesos y músculos que permite la movilidad. Este estudio se llama artroscopia, nombre compuesto que deriva de artro (articulación) y scopía (mirar), siendo el hombro doloroso una de las situaciones donde se le utiliza, ya que éste puede ser un problema de salud relevante, allimitarlas actividadesa nivel laboral y doméstico.

La articulación del hombro

La articulación del hombro es la de mayor movilidad del organismo, y su funcionamiento depende de la correcta interacción de diversos componentes. Como puede apreciarse en la figura, en la misma participan tres huesos: la clavícula, el húmero y el omóplato. Este último,con sus dos salientes óseas, la coracoides y el acromion, es clave para la estabilidad del hombro. Además de los huesos el hombro tiene ligamentos: el ligamento córaco-acromial, el que une las dos salientes óseas del omoplato que le dan nombre, y el supraespinoso, por el cual el músculo del mismo nombre contribuye a mantener al húmero en la articulación. A esto se agrega el tendón del músculo bíceps, por el cual se inserta el extremo superior de ese importante músculo del brazo.

Por debajo del acromion se encuentra la bursa o bolsa subacromial, una cavidad lubricada que reduce la fricción de los músculos y tendones, permitiendoasí el libre movimiento de la articulación. Finalmente, esta región del organismo está recubierta por el músculo deltoides, que es el que se toca al palpar la parte superior del hombro.

 

 

La artroscopia en el hombro doloroso

Desde los años 70 existe un tratamiento para esta enfermedad, el que consiste en la decompresiónmediante artroscopia por debajo del acromion para aliviar el dolor. La intervención consiste en remover las espículas óseas (puntitas de sobrehueso) y los tejidos blandos que comprimen el lugar. La lógica de este tratamiento radica en que el dolor es causado por contacto físico durante el movimiento del brazo entre los tendones de los músculos provocado por espículas o tejido blando excesivo, lo que elimina el contacto con los mismos, reduciendo el dolor y mejorando la movilidad del brazo.

Hasta hace poco nunca se había investigado de manera apropiada la efectividad de este tratamiento, pues solo existían reportes de series de pacientes tratados. En la medicina existen diversos tipos de investigación para generar evidencia útil para el cuidado de los pacientes. Pero no toda tiene el mismo valor, pues el valor depende del grado de influencia del azar y de los sesgos en la misma. Las series de pacientes como las que habían investigado el uso de la artroscopia en el hombro doloroso, son el tipo de investigación a la que se da menos valor, pues el azar y los sesgos son muy importantes en ellas, por lo que sus resultados son poco valiosos.

Una reciente investigación realizada en 32 centros asistenciales del Reino Unido(1) evaluó esta intervención en pacientes con hombro doloroso mediante un ensayo clínico randomizado, el tipo de investigación a la que se asigna mayor valor porque es la que tiene menor riesgo de sesgos, es decir de apartamiento de esa verdad que se busca. En ese estudio los pacientes se distribuyeron al azar a tres grupos:

1) artroscopia y limpieza

2) artroscopia de observación

3) tratamiento habitual incluyendo fisioterapia y medicamentos.

Los pacientes que recibieron artroscopia no sabían si en su caso se había realizado limpieza o solo observación.

Al cabo de 6 meses se analizó el resultado mediante una escala de dolor y movilidad, comprobándose que los grupos de tratamiento con artroscopia y limpieza o artroscopia sola tuvieron mejor resultado que el de tratamiento habitual. Pero cuando se comparó el resultado de los dos grupos con artroscopia, no se comprobó diferencia entre uno u otro grupo.

Es decir que lo que fue efectivo para mejorar al paciente fue recibir la artroscopia, independientemente de que se removieran las espículas o no. Este hallazgo muestra una vez más muchos de los tratamientos que se realizan en medicina se llevan a cabo porque se piensa que son buenos a partir de realizarlo a una serie de pacientes, pero que cuando se los investiga de manera apropiada se comprueba que ello no es así.

El efecto placebo de las intervenciones

El efecto de esta intervención sería de tipo placebo, es decir que el paciente se alivia al saber que se le realizó un procedimiento y no porque en el mismo se le hayan quitado espículas óseas o tejidos blandos. Esto obedece a las expectativas, motivación y reducción de la ansiedad del paciente asociados al recibir el tratamiento. Poco tiempo atrás una investigación había mostrado que lo mismo ocurre con la angioplastia coronaria en pacientes con enfermedad coronaria estable, en la que al no sabersi había sido dilatada su lesión no mostró diferencias entre quienes tuvieron angioplastia y quienes no la tuvieron (ver nota del 07/11/2017).

Este efecto placebo se observa con medicamentos, yuyos o medicinas alternativas. Incluso el mismo médico tiene un importante efecto de este tipo, como ocurre con pacientes que concurren por presentar determinado dolor o molestia, la que se alivia al momento de llegar al consultorio. De hecho, se cree que la gran mayoría de los tratamientos disponibles desde la antigüedad hasta principios del siglo pasado actuaban mediante efecto placebo.

En conclusión

Estar bien predispuesto al tratamiento que se va a recibir tiene una enorme influencia en el resultado que se conseguirá. Esto, que era muy conocido con el efecto que tiene tanto el médico como los medicamentos, pero nuevas investigaciones muestran que también las intervenciones pueden tener ese mismo efecto, lo que debe ser tenido en cuenta en el momento de tomar decisiones, pues si bien este tipo de intervenciones son relativamente seguras, en algunos casos pueden presentar complicaciones.

 

Dr. Edgardo Sandoya - Médico cardiólogo - Profesor Titular de Medicina Basada en Evidencia, Facultad de Medicina CLAEH. Investigador en el área de prevención cardiovascular

 

Referencia

Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial.Lancet 2017 Nov 20. pii: S0140-6736(17)32457-1.



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