UY Press - Agencia uruguaya de noticias

16.07.2025

MONTEVIDEO (Uypress) - Hace pocos días falleció el reconocido médico norteamericano Lucian Leape (07/1/1930 - 30/6/2025). Si para evitar historia y ditirambos le preguntamos a un motor de inteligencia artificial quién fue, nos dirá:

Lucian Leape es una figura clave en la seguridad del paciente, reconocido por su trabajo en la identificación y promoción de estrategias para reducir errores médicos. Su enfoque principal se centra en la comprensión de que los errores a menudo son resultado de fallas en el sistema, más que de errores individuales de los profesionales de la salud. 

Aportes principales de Lucian Leape a la seguridad del paciente:

Énfasis en el pensamiento sistémico:

Leape abogó por un cambio de perspectiva, pasando de culpar a los individuos a analizar los sistemas y procesos que conducen a errores. Argumentó que la mayoría de los errores son inherentes a la complejidad de los sistemas de atención médica y no solo a la negligencia de los profesionales. 

Identificación de factores contribuyentes:

Leape identificó una serie de factores que pueden contribuir a errores, como la falta de comunicación, la sobrecarga de trabajo, la falta de una adecuada actualización de los conocimientos, la complejidad de los procedimientos y la falta de apoyo del sistema sanitario. 

Promoción de la cultura de seguridad:

Leape enfatizó la importancia de crear una cultura de seguridad en los centros de salud, donde la comunicación abierta, el aprendizaje de los errores y la colaboración entre los miembros del equipo deben ser prioritarios. 

Liderazgo en seguridad del paciente:

Leape fue un líder en la promoción de la seguridad del paciente a través de publicaciones, presentaciones y su participación en el Instituto de Medicina de EE. UU. Su trabajo ayudó a establecer las bases para el movimiento por la seguridad de los pacientes. 

Informe "To Err is Human":

Fue miembro del comité que publicó el influyente informe "To Err is Human: Building a Safer Health System" en 1999, que destacó la magnitud de los errores médicos en los Estados Unidos y la necesidad de reformas. Este informe fue un catalizador para la acción en seguridad del paciente a nivel nacional e internacional. 

IHI Lucian Leape Institute:

El Instituto de Mejora de la Atención Médica (IHI) creó el Instituto Lucian Leape para continuar su legado, abordando nuevas áreas de seguridad del paciente y fomentando la innovación. El instituto se enfoca en identificar y promover soluciones en la atención médica. 

¿Qué tuvo que ver el Dr. Leape con nuestro Uruguay?

Sin duda las ideas y enseñanzas del Dr. Leape tuvieron mucho que ver con la institucionalización de las acciones por la seguridad del paciente en nuestro país. Desde la ordenanza 660 del 2006, que creó la Comisión Ministerial de Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina, a la 481 del 2008 que generó a través de Comisiones institucionales(COSEPAs) en cada prestador de salud del país una red por la seguridad del paciente, y las herramientas posteriores que las perfeccionaron, los criterios de actuación están vertebrados por las ideas de Leape: el error está ligado a causas sistémicas que permiten e incluso facilitan el error individual; la identificación de factores contribuyentes es esencial; una cultura de seguridad debe ser creada con instancias de capacitación regulares; la seguridad es un componente esencial de la calidad asistencial; la evaluación de las políticas de seguridad es la garantía de su cumplimiento.

En resumen: la memoria del Dr. Leape es un aliciente para continuar y mejorar el compromiso de las instituciones y de los profesionales de la salud con la calidad y la seguridad, en un concepto de medicina centrada en el paciente. Continuó con su trabajo hasta el final de su vida, insistiendo en nuevos factores contribuyentes potenciales: los conflictos de interés, la inteligencia artificial, mostrándonos que la complejización de la atención médica, por un lado, tan promisoria, es fuente de errores y potenciales daños durante la atención médica.

Los abajo firmantes, quienes participamos en el desarrollo de diversivas estrategias para la seguridad de los pacientes en el Uruguay, siguiendo los lineamientos del Dr Leape, queremos dar testimonios de gratitud a sus enseñanzas y a las decisiones políticas que oportunamente las pusieron en marcha.

Dr José Luis Rodriguez Bossi, CI: 890.708-2

Dr Carlos Vivas, CI: 1.580.613-8

Dr Homero Bagnulo, CI: 967.710-7

Dr Marcelo Barbato, CI:1.850.862-6

Dr Mario Godino, CI: 3.258.059-9

Dr Fausto Porcires; CI 1.745.673-9

Dra Paola Spósito, CI: 1.745.834-5

Dra Rossana Gambogi, CI: 1214906-6

Dr Henry Albornoz, CI: 2.578.581-1

Lic Marcela Baldizzoni, CI: 2.740.706-5

Lic Isabel Wald, CI: 1.694.867-0

Dr Oscar Gianneo, CI: 1.589.847-8