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MONTEVIDEO (Uypress/Daniel Feldman) - Con 35 años, Martín Rebella es el presidente más joven de la historia del Sindicato Médico del Uruguay (SMU). Con él conversamos sobre diferentes tópicos que hacen al ejercicio de la profesión: el desprestigio en que cayó la clase médica, la organización del trabajo, la calidad asistencial y muchos temas más.

Ingresado a la Facultad de Medicina en el año 1995, luego de egresar hizo su posgrado en Medicina Interna, especializándose en enfermedades autoinmunes sistémicas, enfermedades complejas de baja prevalencia, o como algunos le dicen, “se especializa en enfermedades raras”. Llegó a la presidencia del SMU sustituyendo al Dr. Julio Trostchansky, quien hasta entonces era el más joven. Como su predecesor integra la histórica Agrupación Fosalba. A continuación el diálogo con el Dr. Rebella.

Hay un chiste que dice que la diferencia entre Dios y un médico es que Dios no se cree medico. Barrán hablaba en su obra de la medicalización de la sociedad, para resaltar de alguna manera ese rol de especie de dioses. ¿Son dioses, semi dioses, simples seres humanos?

Yo no viví esa época. La conozco por la lectura y por recopilar algo de historia en el ambiente médico. En la década de 1960 se produce un cambio en lo que respecta a la formación médica en la Facultad, con el Plan de Estudios de 1968, introduciendo aspectos biopsicosociales, pero con un fuerte énfasis en lo social. Además, con una visión de la medicina más humanista. Eso se interrumpe durante la dictadura, de 1973 a 1984 y con la vuelta de la democracia se retoman esos conceptos. Tuvo cosas muy buenas, muy avanzadas para América Latina en ese momento pero al mismo tiempo sufrió el pecado de no comprender que los procesos son dinámicos y no apreciar que aquello que en 1968 era innovador en los años 90 ya no lo era y requería enormes cambios.

Bien, pero no nos vayamos del tema.

No, no. Sin duda la sociedad cambió. ¿Por qué el médico estaba puesto en ese pedestal de dios o semi dios? Más allá de la autocrítica que nos corresponde, no podemos achacarlo sólo al colectivo médico, sino que era un tema de la sociedad en su conjunto. Está claro que eso no corresponde a la realidad. El cuerpo médico ha sufrido un deterioro muy importante de su imagen social, pero no debemos ir ni a un extremo ni al otro. La sociedad está percibiendo una imagen deteriorada del médico, que no es la de principios del novecientos – ese semidiós – ni puede ser tampoco una visualización del médico como un inservible. El médico tiene un rol social muy importante. El usuario debe tener la libertad absoluta de tomar sus decisiones y el rol del médico debe ser asesorar en un marco de co responsabilidad sobre la salud global del individuo. En esa relación, muy difícil, médico - paciente y con ese concepto de co responsabilidad, donde nosotros asumimos parte de ella pero el individuo no deja de tener la primera, es que debemos generar un nuevo vínculo, una especie de nuevo contrato social entre el médico y el paciente y entre el cuerpo médico y la sociedad.

¿Se puede hacer eso en consultas de diez minutos?

No. Yo te decía que este deterioro de la imagen del cuerpo médico es multifactorial. Debemos asumir nuestra cuota parte de responsabilidad en aspectos vinculados al ejercicio de la profesión pero también hay mucho de la organización del trabajo que conspira contra un ejercicio adecuado para proteger uno de los elementos más importantes de la asistencia que es esa relación entre el profesional y el paciente. Está claro que en la medicina del 2012 es totalmente irracional pensar que se puede atender en diez minutos. Esos diez minutos, muy simbólicos, que es lo que se le dedicaba al paciente antes de comenzar la reforma del sistema de salud por la que estamos transitando, no sólo se aplica a la consulta, sino también al paciente internado, en la emergencia. Es obvio que el escaso tiempo conspira contra tener una relación médico – paciente adecuada, elemento central para tener una asistencia de calidad.

¿Hay presiones y diferentes tipos de ella hacia los profesionales en las instituciones privadas
o en ASSE?

Desde el punto de vista de los usuarios… a los médicos no nos gusta decirle usuarios, para nosotros son pacientes…

Otros les dicen clientes.

Eso menos. Para nosotros son pacientes. Así como la sociedad es heterogénea, los pacientes también lo son. Los del sector público son diferentes a los del sector privado, y también son diferentes entre las diversas instituciones privadas. A su vez, también debe ser diferente el relacionamiento entre los pacientes y los médicos en las diversas instituciones. En lo personal– trabajo en el sector público en el Hospital de Clínicas y en el sector privado – creo que la atención debe ser similar en ambos sectores. En lo personal también, no he sentido presiones por parte de las instituciones a la hora del ejercicio de la profesión. Me refiero a presiones inadecuadas, como restringir ciertos estudios o tratamientos, más allá de las dificultades que podemos tener, sobre todo en el Hospital, para realizar determinados procedimientos. No existen presiones de la dirección para que no se realicen ciertos estudios; el problema son las carencias del hospital público, consecuencia de su deterioro crónico. Desde el punto de vista de los pacientes hay un deterioro de la relación con las instituciones y los médicos. Los hechos recientes de pública notoriedad han contribuido a eso. Muchas veces se da un relacionamiento, en ciertas áreas como por ejemplo CTI o emergencia, que no es el óptimo, con casos incluso de agresiones, verbales y físicas. Por suerte estos son la excepción y no la regla. Se han generado algunos problemas de seguridad vinculados a los equipos de salud, fundamentalmente en el ambiente pre hospitalario y en las emergencias, pero que no son aislados sino que acompañan a las situaciones de violencia de la sociedad, y si no veamos lo que pasó recientemente con el mozo de La Pasiva. El tema es que el equipo de salud, actuando a nivel pre hospitalario tiene una responsabilidad y un rol social muy importante y eso hay que protegerlo. Particularmente hay que protegerlo. También ahí hay que cuidar la calidad del acto asistencial.

Fruto del avance de las comunicaciones y la abundancia de información (muchas veces no muy confiable) la gente demanda más cosas respecto a la asistencia. ¿Eso lleva a que los profesionales se cubran y practiquen una medicina defensiva?

Sí, eso es así; no sólo en nuestro país sino en todo el mundo. Ese proceso se ha venido incrementando en los últimos años. A causa de la judicialización de la medicina, donde se puede decir que hubo un antes y un después a partir del caso Maikol, donde un grupo de médicos jóvenes fueron denunciados penalmente. Pero no es un problema exclusivo de los médicos. Por ejemplo, el Fondo Nacional de Recursos vive con procesos de ese tipo a raíz de las decisiones que toma. Eso, como contrapartida, genera una medicina defensiva. El deterioro de la relación médico – paciente, los sucesos recientes con los enfermeros de los CTI, son cosas que generan aún más medicina defensiva. Muchas veces esa actitud no es consciente o deliberada sino que es fruto de las causas precedentes, de las situaciones de estrés y las presiones que se viven a diario en ciertas especialidades o áreas, como urgencias o emergencias. No es lo mismo cuando uno trabaja en una policlínica, cuando sos el médico tratante de un paciente, que lo venís siguiendo y lo conoces a él y a la familia que cuando tenés que enfrentarte a un paciente en una emergencia o un CTI. La medicina defensiva es un problema, en lo asistencial y en el aumento de costos que implica, y en el Sindicato Médico todos estamos muy preocupados por ello. Pero lo que es peor – si sólo fuera un problema de costos se resuelve con plata – es que genera un deterioro de la calidad asistencial. La medicina defensiva no mejora la calidad de la atención. Y agrego algo: el acceso a la información por parte de los usuarios lo vemos como algo positivo; es más, lo estimulamos. Es una parte más del acto médico el asesorar sobre dónde se puede encontrar información de calidad para que el usuario acceda a ella. Acceder a la información, hoy en pleno siglo XXI, van a acceder. Si a alguno le parece que eso es un problema está equivocado y debe asumir que es un hecho de la realidad. El papel del médico, justamente, debe ser asesorar, como asesoramos en otras cosas, sobre dónde encontrar información de buena calidad. Si uno entra a Internet encuentra de todo, cosas de buena calidad y cosas de mala calidad. Por suerte hay sitios – en Uruguay hay pocas experiencias pero hay – vinculadas a asociaciones médicas, científicas y académicas que tienen páginas específicas para pacientes.

Un día estaba charlando con el director de una institución y el médico radiólogo e interrumpe una persona para decirle al radiólogo: acuérdese doctor que tiene una mano esperando para una placa. A lo cual el director le preguntó a la persona si esa mano había venido sola o estaba unida a una persona. Comúnmente escuchamos a los médicos hablar del neoplasma de la cama 12, la fractura de la 15, etc. Da la idea que no se ve al paciente como una unidad, como un individuo. Esa ultra especialización y a veces despersonalización, ¿no conspira contra una buena atención?

Ahí tenemos que separar lo que es una jerga de comunicación - que no digo que esté bien, y mucho menos hacerla en público – producto de la deformación profesional. Esos no pueden ser los códigos de comunicación que se establecen con la familia y mucho menos con el paciente, ya que dan para malinterpretarse. Te hago un paréntesis: el famoso cóctel del que todo el mundo habla, no existe. Pero ¿de quién es la responsabilidad de que todos hablen del cóctel? De los propios médicos. Por esas conversaciones que se dan, a las que tú hacés referencia y en las cuales no tenemos los cuidados necesarios respecto a efectuar una comunicación adecuada con otras personas que no entienden y no tienen porqué entender eso, porque no están en la dinámica de trabajo del quehacer médico. Sin duda eso da una imagen de despersonalización. Y muchas veces pasó. Eso es un problema y hacemos la autocrítica correspondiente. Estamos haciendo esfuerzos por cambiar los esquemas del trabajo médico para poder ir hacia una asistencia más personalizada. Otra cosa que debemos tener claro es que, así como es necesario el Primer Nivel de Atención, también es necesario el desarrollo en forma armónica de los otros niveles. En un momento en este país compramos el discurso de que todo era el Primer Nivel de Atención y cometimos un error muy grande, aunque ahí creo que los médicos no tenemos tanta responsabilidad, ya que no compartimos esa visión. No hay que desatender el resto de los niveles. Es muy importante fortalecer el Primer Nivel para resolver un montón de problemas, pero también debemos fortalecer los otros para dar respuesta a necesidades de salud de la población, que implican el transcurrir, probablemente en algún momento, por alguno de los otros niveles de atención. Así mismo son muy necesarios los especialistas y las sub especialidades. Eso no debe necesariamente llevar a una asistencia despersonalizada o sin carácter humanista. Hay distintos roles. Por ejemplo, el paciente que está internado debe tener un médico de cabecera, ya no de primer nivel de atención. Ese internista no puede ser un médico de cinco minutos. Debe hablar con el paciente, con la familia, hacer las interconsultas con las especialidades y no debería ser, como pasa hoy con la organización del trabajo médico, una relación a través de la historia clínica, con letra a veces ilegible y donde por ejemplo, si se le pide consulta a un cirujano, nunca se habla con él ni se sientan a discutir el caso. Ahí caemos en eso que decías: la cama 12 pidió consulta al cirujano y etcétera. Esa organización del trabajo conspira contra la asistencia personalizada y la humanización de la medicina. Eso no quiere decir que no tenga que estar el cirujano.

¿Están trabajando en esa dirección?

A nivel del Sindicato Médico estamos trabajando en la reforma del mercado de trabajo; para mejorar la calidad de la asistencia y también para mejorar la calidad de vida de los médicos. Tenemos una patología de la organización del trabajo que conspira contra la calidad de vida: los médicos nos divorciamos más, nos suicidamos más, nos morimos más jóvenes que el resto de la población, tenemos altas tasas de insatisfacción con el ejercicio de la profesión. Hay además otros elementos, más allá de los nombrados, que obligan a cambiar y mejorar. Está el tema de la distribución de los recursos humanos entre los sectores público y privado, entre Montevideo e Interior; ello también argumenta y sostiene la necesidad de cambiar.

¿Es suficiente el número de médicos que hay en el país?

Cuando yo ingresé a la Facultad había un impulso muy fuerte de que era necesario regular el número de médicos porque había un exceso frente a la demanda del momento. Hoy tenemos, por lo menos en varias especialidades, escasez relativa. Si bien hemos avanzado mucho en el diagnóstico todavía no tenemos estudios definitivos sobre la necesidad de recursos humanos para el sistema. Eso en definitiva va a depender de qué sistema tengamos funcionando. Por ejemplo, la Reforma puso sobre la mesa que hay una escasez relativa de pediatras. Y en Uruguay no hay más niños que hace unos años. Lo que pasaba previamente a la Reforma es que había niños que no accedían al pediatra. Entonces, no estoy en condiciones de decir si el número de médicos es suficiente o insuficiente. Si se ven los datos internacionales, estamos en los primeros lugares en lo que es la relación número de médicos por habitante. Por eso es importante trabajar en la distribución y formación de los recursos humanos. Y si encontramos que hay escasez relativa en algunas especialidades, estimulemos la migración de la formación en una especialidad a otra.

Y por ejemplo ¿hay otros actores que estén en sintonía con lo que ustedes plantean? ¿Tienen eco en las autoridades?

Costó mucho que se entendiera. Estos últimos meses hemos avanzado mucho con las empresas privadas del sector, algo que hacía algunos años era impensable. Hay conciencia de transformar nuestro trabajo para dar respuesta a las necesidades del sistema. También la hay de parte del gobierno, por lo que creo que estamos en una situación inmejorable. No podemos terminar el año sin haber dado pasos importantes en la reforma de nuestro trabajo.

El ministro Venegas en algún momento insinuó que para él sería ideal un sistema de salud cien por ciento estatal. Después bajó un cambio. ¿Hay que ir hacia un sistema estatal o se debe buscar una integración donde convivan el estatal, el mutual y el estrictamente privado?

Creo que por múltiples razones, la opción que tomó Uruguay en el gobierno pasado con la Reforma es la correcta. ¿En qué sentido? En el que este es un sistema mixto, donde tiene una historia muy importante el sector mutual, donde también hay espacio para algunas actividades de medicina privada y donde perfectamente pueden coexistir diferentes efectores. No comparto esas apreciaciones de Venegas y creo que el país y en su momento el gobierno encabezado por Tabaré Vázquez tomó las decisiones correctas en cuanto a tener un sistema mixto en cuanto a las prestaciones. Pero hay que tener en cuenta una cosa: si bien los prestadores pueden ser públicos y privados, el sistema en sí mismo es público, porque los fondos son públicos. En definitiva, el FONASA se nutre de los impuestos que pagamos los trabajadores y por lo tanto la conducción del Fondo es pública. ¿Qué pasó históricamente en el país? Las funciones de aseguradora y prestadora estuvieron juntas. ¿Qué es el mutualismo? Un seguro, donde por determinado dinero que pago me brindan determinadas prestaciones. Creo que las aseguradoras podrían seguir siendo mixtas; los prestadores sin duda. Lo que seguro tiene que ser público es la conducción del sistema y de las políticas de salud. Tiene además que haber una regulación muy clara y fuerte, donde los distintos prestadores – públicos o privados – tengan que respetar las reglas establecidas. Como usuario del sistema no debería importarme si el prestador es público o privado. Lo que debería importarme es que me ofrezca una buena calidad asistencial y que el regulador regule y haga cumplir las reglas de juego. Y que supervise para que la calidad sea igual entre los distintos prestadores. No parece entonces haber ningún motivo para que los prestadores sean exclusivamente públicos, que creo que era lo que planteaba el Ministro, cuando de hecho, el sector público, que consideramos tiene una enorme potencialidad para su desarrollo, tenía enormes dificultades, pese al enorme presupuesta que manejaba. Y sigue estando rezagado en un montón de aspectos.

Se ha incluido a mucha gente en el sistema, pero simultáneamente hay quejas de una baja de la calidad asistencial a partir de la reforma.

La reforma tuvo un primer paso muy importante, que fue separar al regulador del prestador. Eso era un elemento central. No puedo al mismo tiempo regular y poner reglas de juego que yo mismo voy a incumplir, que era lo que pasaba hasta el 2008. Hubo un avance muy importante en el financiamiento del sistema, con el ingreso de distintos núcleos que habían quedado inicialmente fuera del sistema. Y se sigue pensando en nuevos ingresos. Creo sí que aún no hemos dado los pasos suficientes en la reestructura de algunos aspectos que posibiliten dar el salto en los temas de calidad asistencial. No creo que se haya deteriorado la calidad de la asistencia; tal vez haya algunos elementos puntuales vinculados a la mayor carga de las instituciones mutuales que pueden generar algunos atrasos y ello llevar a cierta disconformidad. Pero no me parece que hayamos retrocedido en términos de calidad. En muchos sentidos hemos mejorado. Pero para dar ese paso sustancial en la calidad asistencial debemos avanzar en la reforma del trabajo médico y también de los no médicos. Ello nos va a permitir ejercer la profesión de una manera distinta; atender un montón de cosas de las que hablábamos previamente y que hacen a la calidad asistencial: organización de los servicios, cómo es el proceso de asistencia al usuario desde que por ejemplo ingresa hasta que sale del sanatorio o cómo se hace el seguimiento en policlínica. Todo eso cambiaría cualitativamente el trabajo y permitiría hacer un montón de cosas que hoy no logramos hacer, teniendo mayor dedicación a las instituciones y a los pacientes. Tengo optimismo en cuanto a que vamos poder avanzar en dar esos saltos cualitativos cuando logremos transformar el ejercicio profesional de forma de dar respuesta a las nuevas necesidades, modificando un ejercicio de la profesión que está organizado prácticamente igual que hace cincuenta años. Luego de ese tiempo debemos entender que la medicina cambió muchísimo y no podemos seguir trabajando como en 1960.

¿Hay mafias de empresarios médicos?

Hay grupos de empresarios médicos.

Ahí ¿qué prima, el empresario o el médico?

En su rol de empresarios son empresarios. Eso no tiene porqué ser una estigmatización. Para que el sistema funcione se necesitan pacientes, médicos dedicados al ejercicio profesional y empresas y grupos empresariales médicos o no médicos vinculados a la salud. Cada uno tiene que cumplir su rol. A los empresarios los precisamos; pero lo que precisamos son empresarios de calidad y empresas que mejoren la gestión, que estén preocupadas por los temas de calidad asistencial. En lo que tiene que ver con los médicos actuando como empresarios, les voy a pedir como sindicato y como ciudadano que apunten a la mejora de la calidad. No veo como negativo que haya médicos u otros profesionales de la salud que se conviertan en empresarios. El problema surge cuando – y esto ha pasado en el sistema – el regulador es débil y no exige o logra hacer cumplir determinados parámetros mínimos de calidad y, quienes son empresarios, dejan de lado la calidad en pos de otros beneficios. Pero repito, no tengo un preconcepto negativo respecto a los empresarios médicos.

¿Cuántos asociados tiene el Sindicato Médico?

Unos catorce mil quinientos, de los cuales mil quinientos son estudiantes.

¿Cómo es la relación con las sociedades anestésico quirúrgicas?

Ese es un tema de la década de 1990 heredado por la actual conducción del Sindicato. En esa época se produjo una separación de las sociedades anestésico quirúrgicas de la línea de conducción que llevaba adelante el SMU en la negociación laboral. Así como te digo esto, también te digo que la mayoría de los cirujanos y anestesistas del país son socios del SMU. Ellos entendieron que en ese momento era mejor actuar en forma aislada respecto al resto del colectivo. Eso generó el agrupamiento en la Mesa de las sociedades anestésico quirúrgicas, que recibieron una visualización muy negativa por parte de la sociedad. El vínculo actual nuestro es muy bueno con todas las sociedades científicas y también es bueno con dicha Mesa. ¿Qué pasó? Las sociedades científicas surgen como sociedades científico – académicas, y con los años van adquiriendo un rol más gremial. Para nosotros eso es importante y necesario, porque no hay nada más importante que, por ejemplo, los propios pediatras vengan a discutir al SMU los problemas del trabajo de los pediatras. Así como digo eso de los pediatras, también lo digo de los cirujanos. Para que estén todos adentro tengo que atender las situaciones de todos. Sin atribuir responsabilidades, está claro que en la década de 1990 un grupo de médicos se reagrupó fuera del SMU porque no se sintió representado. Creo que esos momentos terminaron y estoy convencido – es una opinión muy personal y subjetiva – que los médicos van a volver a agruparse todos en un organismo único que es el SMU. Esto siempre y cuando haya espacios claros, suficientes y democráticos y se respeten las posiciones de los distintos sub grupos y organizaciones de médicos. De hecho estamos trabajando con grupos que integran las sociedades anestésico quirúrgicas sin ningún tipo de problema.

¿Es positiva la colegiación?

Sin duda. Desde mucho antes que yo naciera los médicos han trabajado por la colegiación. Hay que tener claro cuáles son los objetivos y para qué la sociedad, a través del Parlamento, nos dio esa herramienta. Esos objetivos básicamente son tres: la autorregulación de la profesión, sobre todo vinculada a aspectos éticos y deontológicos; el rol de la judicialización de la medicina, que está explícitamente establecido en la Ley, con todo lo referido a la mediación y finalmente lo que refiere al desarrollo profesional continuo y la pre certificación del cuerpo médico. Para esas funciones el Colegio es muy importante, y de hecho fue impulsado por las gremiales médicas.

¿Hay médicos pobres?

Tomando los criterios sociológicos de la definición de pobreza, creo que no hay. Está claro que el cuerpo médico tiene un salario promedio que está por encima del salario medio nacional.

¿En cuánto anda el salario medio de un médico?

Según los últimos estudios anda en el entorno de los $ 40.000. Por supuesto que con una distorsión enorme. Quiero decir que el salario está por encima del promedio nacional. Pero también hay muchos sectores de médicos que tienen salarios que no se corresponden con la actividad que realizan. Esto referido a nuestro propio medio, no comparándolo con los valores internacionales. En los últimos años hubo un proceso de franca mejora, sobre todo de aquellos que tenían salarios más sumergidos en el sub sector público. Quedamos un poco retrasados aquellos docentes universitarios médicos y seguimos luchando por mejorar. Como esa no es una actividad exclusiva, nos conduce al multiempleo. El gran problema es que esos salarios que están por encima de la media nacional se logran en base a una estructura del trabajo que genera mucho burn out (síndrome del quemado), mucha insatisfacción y sobrecarga laboral. Por eso es que el eje central de nuestro trabajo en estos años apunta a pensar en la reestructura laboral más que en la masa salarial en su conjunto. Ello no implica desconocer que todavía hay sectores cuyo salario está todavía lejos de ser razonable.

Así como hay sectores que tienen un salario “muy razonable”.

Efectivamente. De la misma forma que sucede en otras ramas profesionales y no profesionales. Pero queda claro, desde mi perspectiva personal, que como colectivo hoy nuestro problema central no es el salario sino que el mismo se logre en base a otra organización del trabajo que en definitiva no redunde en un deterioro de la calidad asistencial.

¿Te sentís parte de una nueva generación, que capaz produzca un quiebre – en el sentido de aportar una visión nueva – en la conducción gremial del SMU?

Si bien no ejerzo la presidencia del SMU como fruto de un corte generacional, hay – eso es innegable - una mirada distinta de parte de las nuevas generaciones en cuanto a temas vinculados al ejercicio profesional de la medicina. Eso creo que va a generar un corte. Increíblemente, para mi sorpresa, hay una enorme cantidad de colegas que están más cerca del retiro del ejercicio de la profesión, que comparten y entienden estas preocupaciones y están impulsando los cambios. Para poner un ejemplo: el secretario del SMU tiene veinte años más que yo, está en pleno ejercicio profesional, es el ejemplo del multiempleo y tiene bien claro que debe haber un corte con la actual estructura del trabajo. Hay sectores con los cuales es más difícil, pero esto no se corta por especialidades; atraviesa horizontalmente a todo el cuerpo médico. Se quiere – esto sí se ve con más énfasis en los médicos jóvenes – tender a la concentración laboral y a la eliminación del multiempleo. Siempre con ciertas garantías: que haya seguridad laboral, como lo pide cualquier trabajador; que se mantengan los salarios. En estudios hechos con residentes, que son los médicos más jóvenes, el 90% quiere caminar en esta dirección. Entonces, sin duda que hay un corte generacional. Cuando ingresamos a la dirección del SMU pasamos de gente que rondaba los 60 años de edad a nuestra generación. Eso implica un salto generacional importante, con una mirada diferente. Pero ese corte generacional no implica que busquemos romper con lo anterior o generarle
perjuicios a las generaciones previas; muy por el contrario. No le estamos diciendo a los dirigentes precedentes que se bajen; estamos diciendo: permítannos a nosotros que estamos ingresando al mercado de trabajo que hagamos las cosas.