UY Press - Agencia uruguaya de noticias

29.08.2014

MONTEVIDEO (Uypress) – Con 43 años, el doctor Julio Trostchansky es reincidente como presidente del Sindicato Médico del Uruguay (SMU).

Su primera presidencia inició un proceso de renovación generacional dentro del sindicato de los médicos de nuestro país. Cuando asumió fue el presidente más joven. A continuación la dirección recayó en un profesional aún más joven, el Dr. Martín Rebella, y hoy nuevamente el Dr. Trostchansky ocupa la presidencia.

Afiliado a la tradicional Agrupación Fosalba, Trostchansky es médico cirujano y con su esposa, anestesista, forman una pareja paradójica, ya que las sociedades científicas de ambas disciplinas se han separado hace ya un tiempo del SMU.

Tiene cuatro hijos, es fanático de Peñarol, y con él conversamos, sobre todo, de la reciente Convención Médica y el cambio de paradigma que pretenden incorporar en la atención de la salud.

Recientemente se desarrolló la etapa culminante de la Convención Médica, que mirada desde afuera dio la sensación de ser un cambio importante, una gran removedora.

Si tuviera que hablar de la Convención Médica lo haría refiriéndome a lo que significó el proceso a lo largo de los seis a siete meses de discusión, planteo de los temas y construcción de los resultados.

Tuvo un formato especial.

Sí, fue un formato que intentó, por un lado, generar participación desde un punto de vista diferente al tradicional. Hoy en día, las organizaciones sociales tienen dificultad para encontrar participación de la manera en que se entendía antes: estar en actividades presenciales y participar de eventos durante muchas horas. El proceso de la Convención intentó generar una participación que les diera espacio a todas y todos en los formatos en que se sintieran más cómodos. Cuando me refiero a los "formatos", quiero decir a través de todas las tecnologías de las que hoy disponemos para poder expresar la opinión, sentirse parte del proceso y de alguna manera, sentirse también parte de los resultados. Entonces, esa Convención tuvo un proceso de discusión de siete meses que generó que más de 1.200 médicos participaran en actividades; que casi 3.000 personas, la mayoría médicos, participaran a través de las redes sociales dando su opinión sobre los temas que se trataban. Permitió que las actividades, además de ser presenciales pudieran transmitirse por streaming y a través de la Web. Eso se apoyó en el proceso de discusión de un asesoramiento profesional sobre el tema que se trataba.

¿Cómo fue eso?

A través del trabajo en conjunto con el Instituto de Efectividad Clínica de Buenos Aires, que generó un proceso de discusión que tenía un componente no solo teórico sino también basado en evidencias científicas sobre el tema a tratar. Además, el tema de la Convención suponía un cambio cultural, un aggiornamiento, una diferencia con respecto a procesos previos. La última Convención había sido diez años atrás. En esta ocasión se centraba la discusión en la calidad.

Parece un tema raro para la Convención Médica.

Sí, pero justamente se centraba en la hoja de ruta que no solo la profesión médica debe seguir, sino el país todo. Si no introducimos los términos de calidad en todos los procesos que hoy discutimos en la sociedad, ya sea la educación, la producción, y también la salud, no nos ubicamos en lo que debe ser la construcción de un país de vanguardia y de conocimiento, que debe ser nuestro norte.

Hubo quienes plantearon, en forma un tanto acusatoria, que la Convención sonaba medio marketinera.

Eso tal vez forma parte de un pensamiento asociado a un status quo que piensa que las convenciones médicas actuales deberían ser discusiones profundamente ideologizadas o vinculadas a temas que tienen que ver con lo gremial, con reivindicaciones corporativas del gremio. Para nosotros, es una instancia en donde los médicos, independientemente de los gremios -la convención tiene como condición para participar el ser médico, y no tiene cuotificación gremial- producen una movilización intelectual, en la cual debemos dar respuestas -más allá de las reivindicaciones corporativas-  a problemas que se plantean en la sociedad. El tema de la calidad es central en el proceso de la salud. Las distintas experiencias del mundo en cuanto a procesos sanitarios han emprendido su discusión ya hace muchos años. Quizá en nuestro país no estuvieran dadas las condiciones antes para poder iniciar esta discusión. Pero llegado al punto en que el proceso de reforma de la salud ya tiene seis años y, de alguna manera se ha estabilizado el sistema desde el punto de vista económico y financiero, entendíamos que era necesario dar el salto cualitativo en términos sanitarios. Valga la redundancia, eso es hablar de calidad. Hoy, creemos que a los uruguayos no nos alcanza solo con tener acceso a la salud. Una vez que accedemos, queremos tener la garantía de que lo hacemos a la mejor salud posible en el país en términos de resultados, eficiencia, efectividad y seguridad, y en comparación a lo que es la región y el mundo.

¿Se ha avanzado en ese sentido?

Creo que la Convención marca eso: el inicio de un cambio cultural con respecto a la visión del proceso asistencial tomando como centro la calidad.

¿Qué quiere decir calidad en la salud?

Es hacer las cosas de la mejor manera posible y de la forma más segura posible. Ello implica generar estándares asistenciales, definirlos, crear infraestructura para ellos. Una cosa fundamental que tiene el proceso de calidad es medir lo que hacemos, obtener resultados de esas mediciones y en función de ellos enmendar los errores que se van dando. Esto no es un invento ni una idea autóctona de la salud. Otros actores de la vida civil lo han hecho. ¿Qué es? Que el producto que sale al final de un proceso sea el mejor posible en función de las condiciones en que se generó. En el proceso asistencial eso es muy importante. Desde la prevención hasta la rehabilitación se atraviesan una serie de eventos en los cuales hay que dar garantías de seguridad, eficiencia y eficacia y que el resultado sea el mejor posible.

¿Se ha avanzado?

En el proceso de reforma se ha avanzado en que se han dado las condiciones para que podamos caminar hacia ahí. Diría que, en términos de aplicación, la Convención es el primer hito, desde el punto de vista sanitario, que marca la importancia de avanzar en términos de calidad. Durante seis años discutimos sobre el diseño del sistema. Nos cansamos de debatir sobre si las estructuras de decisión debían ser de tal o cual forma; si el diseño sobre cómo se ingresaba al sistema debía ser de tal otra forma; qué colectivos debían estar en el SNIS; y nos olvidamos del cambio en el modelo de atención y de gestión. Estos son los que en definitiva toman los conceptos de calidad para ofrecer la mejor salud posible dentro del contexto que tenemos. ¿Se ha avanzado? Sí; en que tenemos las condiciones necesarias para dar ese salto cualitativo, en el cual obviamente, debe estar la gestión y el equipo de salud enfocado en eso. Ello supone generar procesos en los cuales vamos a ser evaluados y medidos y esto va a producir cambios en nuestro ejercicio profesional. El sistema político que genera ese proceso de reforma tiene también que orientar los procesos de financiación en la dirección de esos procesos de calidad.

¿Sienten que las autoridades están en sintonía con este cambio de paradigma que ustedes plantean?

Creemos que, en algunos aspectos, estos últimos años no han estado en consonancia con estos planteos. Sobre todo en términos de gestión y profesionalización de la misma buscando evaluar, controlar, medir y ofrecer transparencia en el sistema para garantizar calidad. Pero esto también depende de sobre qué sector hablemos. Y depende de los intereses que haya con respecto a esto. Creo que el mayor logro ha sido iniciar hace seis años el proceso de reforma. Ese proceso de reforma se ha enlentecido en los últimos tiempos, en la medida en que permanecimos discutiendo solo el diseño del sistema y no hemos avanzado en que la reforma llegue al consultorio; que sea palpable por el usuario, que este sienta que la reforma le brinda un valor agregado.

A ciertos niveles, entre los usuarios, existe hasta una idea de que se ha producido un retroceso.

Por eso mismo. Ha habido  un  período fermental, en el cual se visualizan claramente los avances, se produce una mayor accesibilidad, ingreso de determinados colectivos al sector mutual, aumento en el presupuesto del sector público. Esos fueron los primeros años de la reforma. Pero, cuando teníamos que comenzar a producir el cambio de gestión, para que el usuario se sintiera que está más protegido, que el acceso se transforma en la posibilidad de consultar en tiempo y forma, de acceder a la tecnología adecuada, a los resultados que los procesos asistenciales tienen que tener, de las posibilidades de conocer los resultados de la institución en la cual se atiende o de los médicos con quienes se atiende, justamente ese proceso todavía no se dio. Recién está comenzando a darse. Quizá porque no hubo un avance claro en lo que tiene que ver con la rectoría del Ministerio de Salud Pública. Ese es uno de los elementos que entendemos debe profundizarse en el próximo período: el Ministerio como rector y contralor de las políticas sanitarias y de que estas efectivamente se cumplan. El concepto de calidad implica pensar en obtener el mejor resultado posible con los recursos disponibles. Hasta ahora la gestión, tanto a nivel público como privado, se traducía únicamente en la administración de recursos. Es decir: yo recibía el dinero, a través del FONASA en el sector privado o del presupuesto en el sector público, administraba ese dinero y pagaba lo que tenía que pagar. El concepto de calidad implica que, con lo que yo tengo, debo obtener el mejor resultado posible. Para eso es necesario programar, definir los estándares asistenciales a los que se quiere llegar, qué infraestructura se va a tener. Implica otro concepto.

Da la impresión que hay mucha pereza por parte de los administradores.

Por eso entendemos que la Convención Médica fue una apuesta a un cambio cultural.

¿Tienen datos de los promedios de edad de los participantes en la Convención?

Había un pico de participantes de 42 y 43 años, y luego picos en los dos extremos. Creo que eso tiene que ver con los temas tratados. Así como a los uruguayos ya no les alcanza con tener acceso a la salud, a los profesionales de la salud tampoco les alcanza con ofrecer una salud de término medio.

¿Se podría concluir entonces que la idea que tienen es que la atención de la salud que hoy se ofrece es mediocre?

En una de las encuestas, se vio que solo el 25% de los médicos entendía que se estaba prestando una asistencia de calidad a los usuarios. Eso no significa que hoy en día se brinde una mala asistencia. Ello influyó para la instalación del tema de la calidad entre los médicos. Hoy estamos en condiciones de discutir estos temas. Hace un tiempo estábamos más preocupados porque teníamos una estructura muy añosa, o la posibilidad de acceder a determinada tecnología era muy remota, que los salarios eran bajos. Por ejemplo, en estos años hemos avanzado con las autoridades en la concepción de los cargos de alta dedicación, que es un elemento central para ofrecer los procesos asistenciales a los que queremos llegar. No hay proceso de calidad con médicos multiempleados y sin fidelidad a las instituciones.

La Convención había definido cuatro grandes temas.

Sí. Centros de referencia y acreditación; recursos humanos para una salud de calidad; mejora de condiciones del ejercicio profesional y transparencia y reporte de datos. En todos estos temas ha habido avances en los últimos años, pero ahora entendemos que esos avances deben acompasarse a una hoja de ruta recomendada por la Convención y no ser hechos aislados.

¿Qué implica la creación de centros de referencia?

La creación de centros que acumulen la información y el volumen de pacientes en patologías de baja prevalencia o de alto impacto social. Como te decía al principio, el proceso de calidad implica generar determinados estándares y poder ofrecer resultados comparables a otros lugares. Eso, incluso, le da mayor equidad al sistema, porque le facilitaría a todos los uruguayos que sufren de enfermedades de baja prevalencia poder acceder al mejor resultado posible. Hoy, para ese tipo de cosas no es lo mismo vivir en Montevideo o el Interior, en un lugar que tenga determinados especialistas o que no los tenga.

Hace un rato te referías a la necesidad de que el Ministerio asuma un papel de rectoría, o policía sanitaria.

Sí.

Una de las cosas que se planteó fue la creación a una Agencia independiente para la evaluación de la introducción de nuevas tecnologías. Eso, desde el MSP, no se ve con buenos ojos.

No.

En alguna gente causó cierta perplejidad, para no decir molestia, que la doctora encargada de ese Departamento en el MSP, interviniera en la Convención, no como jerarca sino como una médica más, para defender la posición del Gobierno. Más allá de que pudiera tener derecho como profesional.

Ese fue uno de los temas más polémicos. La gran mayoría de las cosas que se sometieron a votación...

Fue una votación diferente.

Sí; fuimos la primera organización social que impuso una votación diferente a la mano alzada, y fue a través de mensajes de texto.

Volvamos al tema.

Sí. La mayoría de las votaciones se aprobó con votaciones superiores al 90%. Sin embargo, la de este tema de la Agencia independiente fue la que obtuvo una mayoría relativa menor con respecto a las otras. Pero yendo a tu pregunta, el hecho de ser juez y parte hacía que se tomara la opinión como eso: una médica que tenía el derecho a expresarse pero que también sabíamos que tenía un determinado rol dentro del Ministerio. Para nosotros es claro: el tema de la introducción de tecnología y la evaluación de la misma, tiene que ser independiente del rector político. Debe tomarse como una asesoría. No pretendemos que sea vinculante con respecto a las decisiones que tiene que tomar quien determine las políticas sanitarias. Sí creemos que la opinión política muchas veces contamina las decisiones que deben ser técnicas. Hemos vivido algunos procesos en los cuales ha habido una contaminación política que ha retrasado la introducción de tecnología o no ha permitido que actores que estaban dispuestos a introducirla no lo hayan podido hacer, sea porque la evaluación se enlenteció o porque se consideró que solo debía hacerse por parte del sector público o no creía conveniente para las políticas sanitarias. Se emitía entonces una opinión que contradecía las prácticas que se daban en otros lados. Para nosotros, la evaluación que determine exclusivamente desde el punto de vista técnico si determinada técnica es viable o eficiente o si determinado medicamento de alto costo es eficiente, debe estar separada de quien financie. Hoy en día hay una especie de interferencia entre quien evalúa y quien financia. Una agencia independiente hace más transparentes las reglas de juego. Hay una opinión técnica que dice lo que es o no es bueno; hay un rector o efector político que va a determinar cuáles son las cosas que puede financiar y habrá otro sector que podrá o no introducir, bajo su propio riesgo, tecnologías probadas.

¿Es cierto el mito de las mafias de empresarios médicos?

Lo que siempre digo es que ser empresario médico no es de por sí una cuestión negativa. El problema es cuando lo que se busca es únicamente el lucro y se generan procesos asistenciales que en realidad no tiene un resultado probado. Por otro lado, cuando se crean monopolios de determinadas estructuras hacen que sea muy difícil generar un estado de equidad adecuado para que todo el mundo pueda acceder a determinados procedimientos. ¿Qué quiero decir con esto? Que por supuesto hay empresarios que generan procesos asistenciales que no son del todo eficientes y que, de alguna manera, tienen como único fin el lucro. Cuando hay un empresario médico que introduce determinada tecnología o proceso asistencial probado, con evidencia de buenos resultados, y a través de eso obtiene un rendimiento económico, no me genera ningún escozor. Lo que pasa es que muchas veces se monopolizan técnicas cuya eficiencia no está probada y se construye una demanda inducida de algo que no tiene evidencia. Ahí también está mal el sistema al financiar ese tipo de cosas.

Tú sos cirujano.

Efectivamente.

El SMU está 'divorciado' de las sociedades anestésico quirúrgicas. ¿Cómo anda esa relación? ¿En qué etapa está: odio, renacimiento del amor, separación definitiva?

Nosotros somos una organización en la que el requisito para integrarla es ser médico o estudiante de medicina; en algunas áreas vinculadas a dichas especialidades tenemos más socios activos que las propias sociedades científicas y tenemos claro que, si bien somos un sindicato, al mismo tiempo tenemos un compromiso y responsabilidad sociales cuando tomamos determinadas acciones. Es así que en alguna ocasión nos hemos visto enfrentados, no con las especialidades, sino con quienes en determinado momento las conducen. Hemos tenido avances importantes, y hace un tiempo atrás tuvimos un enfrentamiento importante a raíz de una defensa cerrada en contra del cambio de modelo que nosotros impulsamos, que apunta a los cargos de alta dedicación. Hay un elemento muy claro: al momento en el cual la Sociedad de Ginecología se oponía a la instalación de los cargos de alta dedicación dentro de su especialidad, y que después eso fue lo que produjo las renuncias, el 85% de los ginecólogos en actividad ganaba por debajo de los salarios de los cargos de alta dedicación que se ofrecían. Sin embargo, hubo una asamblea de 60 colegas, en una sociedad de 400, que definió oponerse a esos cargos de alta dedicación. No estamos confrontados con los anestesistas, los cirujanos ni las especialidades quirúrgicas, sino contra un determinado manejo de esas especialidades por parte de un grupo que defiende corporativamente que haya un sector del 15% que acumula la mayor parte de los salarios de esa especialidad y que actúa también como corporación en cuanto a definir otros aspectos de la vida laboral de las personas que ganan menos. Hay una suerte de ejercicio del poder por parte de un sector pequeño que determina los lugares donde van a trabajar quienes están por debajo en la escala jerárquica. El enfrentamiento entre el SMU y esa corporación es porque los cargos de alta dedicación ofrecen una salida a esa situación de subyugación a una jerarquía laboral, académica y profesional. Lamentablemente, esa confrontación la vamos a seguir teniendo. No con los colegas ni las especialidades o sociedades, sino con un formato de dirección que hoy está en manos de un sector que acumula la mayor parte salarial de esas especialidades y para quienes el cambio de modelo de ejercicio profesional que proponemos a través de los cargos de alta dedicación implica la pérdida de ese poder.

Paradójicamente, quienes dirigían esos movimientos eran (y tal vez son) todos provenientes de la izquierda y con una fuerte identificación con ella.

Es verdad. Hay cosas que uno tal vez las entienda pero no puede adjetivarlas. Creo que fue un proceso de demostración de un corporativismo extremo, en una profesión como la medicina, que debería tener un  compromiso con la sociedad.

No es que un profesional no tenga derecho a ganar bien y más, pero da la sensación que, en determinado momento, los usuarios se sintieron tomados de rehenes.

Hay una situación de total distorsión, totalmente alejada de la realidad de nuestro país.

¿Cuánto gana un anestesista de alta dedicación en ASSE?

Los cargos de alta dedicación, que son cargos de inicio, no son de dedicación exclusiva, en el de 48 horas semanales, suponen un salario de 170.000 pesos. Nadie dice que no se pueda ganar más, pero a uno le da cierto escozor hablar de la cifra de la que estamos hablando. En un país donde un porcentaje elevadísimo de la fuerza de trabajo gana por debajo de los 15.000 pesos.

Son más de 7.000 dólares al mes. Es plata acá y en cualquier parte del mundo.

Exactamente. Pero nos queda claro que no es solo el tema salarial. Por detrás de esto hay una cuestión de pérdida de poder de la representatividad de determinadas especialidades; está el tema de que el SMU ha impuesto un cambio en el modelo de atención y existe un sector que se va a resistir y sus integrantes son los que más se benefician del multiempleo. Como todo proceso, tiene esos enfrentamientos entre quienes estamos tratando de cambiar el modelo y los que defienden su permanencia. De todas formas, el SMU ha incrementado su padrón, su representatividad, presencia; ha reforzado la imagen de ser la organización representativa de los médicos y ha mostrado, en determinados casos, que tiene un compromiso con la sociedad.

Han cambiado las medidas en el SMU.

Desde seis años a la fecha prácticamente hemos abandonado las medidas que toman de rehén o perjudican al usuario. Hemos emprendido un camino donde lo prioritario es la negociación. En estos últimos años es difícil encontrar un paro médico decretado por el SMU. No nos hemos olvidado que somos un sindicato, pero sí entendemos que el camino que nos da más beneficios es el de la negociación permanente y la propuesta de alternativas a los problemas que se suscitan. Quizá, hace seis años, nadie hubiera pensado que una propuesta como la que hablábamos de los cargos de alta dedicación, con esas remuneraciones, fuera posible. Hoy es una realidad; hay 200 cargos, a fin de año habrá 500 y a mitad del año próximo 900. Eso lo consiguió la negociación.

Un tema que no se puede obviar es el de ASSE y los recientes procesamientos. ¿Qué evaluación realizan?

Este tiempo -desde ahora hasta el próximo gobierno- no debe ser de discusión de nombres. Hay que reflexionar en cuál es el papel que los representantes sociales deben tener en las organizaciones que cuentan con su representación. No creemos que los representantes sociales deban asumir un papel de gestores; no deben estar en la gestión de la organización en la cual participan. Quien debe asumir esa responsabilidad es el poder político, el partido que gana las elecciones y determina las políticas sanitarias. El representante social debe tener un papel de contralor y asesoría. No se trata de pensar un nombre para sustituir otro nombre. Y también debemos pensar cuál es el mejor formato para elegir a los representantes. No desconocemos la representatividad de la FFSP ni del PIT - CNT, pero creemos que los representantes sociales deben surgir de elecciones que nos permitan a todos sentirnos conformes con su elección.

Tienen algunas ideas respecto a cambios en ASSE ¿no?

Para nosotros hay que generar cuatro regiones, cuatro organismos ASSE que puedan funcionar en forma autónoma en distintas regiones y dar respuesta a los problemas del día a día y de la región. Con directores que estén viviendo en las regiones y puedan tomar resoluciones con conocimiento de los problemas que se generan. En el sector privado hemos discutido muchas veces cuál es la cantidad mínima de afiliados que debe tener una institución para poder gestionarse correctamente. Sin embargo, siempre hemos obviado la discusión sobre cuál es el límite máximo que una institución de salud puede tener para también poder ser gestionada en forma correcta. Ahí está el tema de ASSE: ¿es posible gestionar en forma correcta y con un solo directorio una institución de 1.200.000 afiliados, con 30.000 funcionarios? Nosotros entendemos que no.

Pero, cuatro ASSEs asusta. ¿No implica aumentar la burocracia?

La creación de cuatro estructuras no supone más funcionarios, ni más burocracia, sino profesionalizar la gestión, regionalizarla, desconcentrarla.

Se puede acceder a toda la información sobre la reciente 9ª Convención Médica en:

www.convencionmedica.org.uy