UY Press - Agencia uruguaya de noticias

06.02.2019

Antes la Medicina solía ser simple, ineficaz, y relativamente segura.  Ahora es compleja y eficaz,  pero potencialmente peligrosa. (Prof. Cyril Chantler, The Lancet; 1999).

Las primeras estrategias que desarrolló el hombre para interactuar con su entorno tenían básicamente tres componentes: una necesidad, una tarea y un resultado. El pensamiento lineal, secuencial y predecible constituyó el esqueleto de lo que luego se denominaría sistema de producción social. La presión de nuevas necesidades, la competencia, la escasez relativa de recursos y la construcción social del concepto de oportunidad determinó que las tareas fueran más complejas y requirieran el desarrollo y aplicación de tecnologías. Así, las máquinas pasaron a constituir un integrante insoslayable de la actividad social, dando origen a los sistemas socio - tecnológicos.

El desarrollo de los sistemas de atención sanitaria no fue ajeno a esta realidad, por lo que desde mediados del siglo pasado la presión creada en torno a la asistencia exigió la introducción de nuevas tecnologías en los cuidados de la salud. Tres criterios fueron los determinantes de la aceleración de la tecnología: el desafío que se impusieron las disciplinas de la salud en lograr una atención de mayor calidad, la presión de las industrias desarrolladoras de las tecnologías y la expectativa de la sociedad respecto a los resultados exigibles a los cuidados de la salud. De esta forma, para la asistencia sanitaria los sistemas socio - tecnológicos se definen como el conjunto de principios que estudian las interrelaciones entre los humanos y las tecnologías en el entorno asistencial. En particular se interesa en las repercusiones sobre la cultura laboral, la conducta humana y la eficiencia de la producción sanitaria.

Por otra parte, desde que el componente tecnológico incorporó a sus tareas la automatización y la autovalidación de permisos para continuar con los pasos sucesivos de una secuencia predeterminada, se debe aceptar como consecuencia no deseada que se produzca un bloqueo a la capacidad de interceptación por parte del operador. Esta característica de la tecnología es consecuencia de un modelo burocrático de gestión de la actividad humana en el entorno laboral mediante el que se procura optimizar los resultados operativos al disminuir la variabilidad del trabajador. Esto que es de gran utilidad práctica en la asistencia clínica, por ejemplo monitorizar el ritmo cardíaco mediante un dispositivo, puede convertirse en causa de daño en entornos asistenciales de gran incertidumbre, en los que solo la iniciativa del cuidador puede identificar y llevar a cabo los ajustes que requiera un paciente complejo. En un entorno asistencial cotidiano, la rigidez de los programas es una invitación a que el operador busque atajos, incluso cargando información irrelevante pero falsa.

La muerte de un niño a mediados de los 60' como consecuencia del fallo de un dispositivo médico llevó al Dr. Joel Nobel a fundar el ECRI (Emergency Care Research  Institute) en 1968, organización destinada a la evaluación del funcionamiento de los dispositivos médicos.  Su presupuesto es que las nuevas tecnologías ofrecen incontables beneficios pero también traen aparejados numerosos riesgos tanto para los pacientes como para los integrantes del equipo de salud. La mayoría de los riesgos puede ser evitada, aunque en un entorno rápidamente cambiante no siempre es fácil decidir dónde aplicar y concentrar los esfuerzos a la hora de gestionar los riesgos asociados al uso de los dispositivos tecnológicos. Para ello resulta ineludible la lectura de la publicación anual del ECRI donde se seleccionan riesgos que, a juicio de médicos, enfermeros, directores de hospitales, ingenieros y fabricantes cumplen con los siguientes criterios: a) Posibilidad de que el riesgo cause daños severos o incluso la muerte; b) Con qué  frecuencia se produce el daño; c) Cuál es el riesgo de que afecte a varias personas; d) Grado de dificultad para su reconocimiento; e) Cuál es la repercusión social que tendría el daño; f) En qué medida puede ser prevenido.

En los hospitales varios dispositivos tienen alarmas para evitar que se cause daño a los pacientes. Los más frecuentes son las alarmas de los ventiladores, de las bombas de infusión de nutrición o de medicación intravenosa y las alarmas de los monitores de los carros de anestesia. Sin embargo, muchas veces son las alarmas las que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos. Los incidentes vinculados a las alarmas pueden resultar de una variedad de factores pero los más frecuentes son la fatiga que causa el sonido de la alarmas lo cual lleva a que se disminuya su volumen y sobre todo la desensibilización a las alarmas.  Está demostrado que la exposición reiterada a un estímulo con el tiempo obtiene un menor grado de respuesta.

La radiación ionizante aplicada con fines terapéuticos utiliza cifras altas para destruir las células tumorales. Sin embargo, fallos en los instrumentos pueden ocurrir daños que tengan consecuencias graves para los pacientes. El Instituto señala que no resulta claro definir cuál es la frecuencia de estos daños porque no hay una definición internacional para definir y comunicar un evento adverso de tales características. No obstante su conocida aplicación terapéutica, el uso más frecuente de las radiaciones ionizantes es con fines diagnósticos. La Tomografía Computada es el estudio que más evidencias tiene de los riesgos que conlleva su aplicación. Un hecho que favorece que el uso de la tomografía computada sea riesgoso, es que una mejor imagen se ve facilitada por el uso de mayores cantidades de radiación. De ahí que el beneficio de obtener un mejor diagnóstico haya que balancearlo con los mayores riesgos a que expone a los pacientes. Los niños son la población asistencial más sensible a las dosis radiantes empleadas en las tomografías, no solo por sus características anátomo - fisiológicas, sino porque a lo largo de sus vidas estarán expuestos a nuevos estudios ionizantes que incrementarán la dosis acumulativa de radiaciones. Un aspecto particular de la tomografía computada es la indicación social en la que tanto médicos como pacientes solicitan su reiteración como medio de combatir la ansiedad que les genera la evolución de una enfermedad. Otro escenario de la aplicación de radiaciones con fines diagnósticos es su utilización durante intervenciones quirúrgicas frecuentes: cirugía biliar, cirugía vascular y traumatología. Estos procedimientos representan un importante riesgo laboral para el equipo de salud.

La ciberseguridad es una necesidad que deben atender todos los sistemas de salud que trabajan en red. Las redes intrahospitalarias así como sus accesos remotos tienen la debilidad de ser víctimas de ataques, ya sea a través del envío de softwares maliciosos así como también sufrir el secuestro de sus bases de datos, lo que perjudica a los pacientes en tanto expone sus datos privados así como también mediante el bloqueo de datos se impide la puesta en práctica de medidas terapéuticas. Vinculado con la seguridad de los sistemas electrónicos de gestión de datos se deben recordar los fallos de las historias clínicas electrónicas. Cuando está bien diseñada, bien implementada y con el mantenimiento adecuado, la historia electrónica permite tener una información completa, actualizada y segura sobre el paciente. Sin embargo, cuando se archivan datos correspondientes a un paciente en la carpeta de otro paciente, o cuando no se incorporan datos, o cuando no se actualiza la historia de un paciente, se abre la puerta a errores tanto diagnósticos como terapéuticos que conducen a daños que pueden ser severos. Estos fallos no sólo pueden ocurrir por equivocaciones de quien esté ingresando los datos, sino también pueden deberse a fallos en el diseño del sistema del programa o a anomalías del software. Para valorar adecuadamente el alcance de estos errores se debe tener presente que la capacidad de los sistemas informáticos para recibir y trasmitir datos actúa multiplicando las consecuencias de los errores producidos al ingresar un dato al sistema.

Otro de los riesgos asociados a las tecnologías son los infecciosos. En los últimos 10 años las infecciones causadas por el empleo de dispositivos médicos fueron una constante de las recomendaciones anuales del Instituto. La causa más frecuente es la falla en la desinfección de los canales de los endoscopios, En los últimos años se hace énfasis en infecciones causadas por fallos en la esterilización de instrumentos quirúrgicos. En 2018 y 2019, el segundo lugar en el ranking fue asignado a las infecciones causadas por fallas en la higiene de los colchones. Estos resultan contaminados por sangre u otros fluidos corporales de los pacientes. Según informa ECRI,  las instituciones suelen responder que los forros son impermeables, pero olvidan que los productos utilizados para su higiene suelen producir soluciones de continuidad a través de la cuales los fluidos alcanzan la malla del colchón convirtiéndolo en una grave amenaza para la salud.

La administración de nutrientes o de medicamentos por vía intravenosa suele requerir la utilización de una bomba para asegurar que el ritmo de infusión sea el correcto, evitando que el enfermo reciba medicación de más ni de menos. Sin embargo, contar con estos dispositivos no asegura que quede libre de riesgos pues se pueden producir fallos. Los errores más frecuentes son los fallos en el momento de programar las bombas, y, aunque parezca mentira, en EE.UU. se siguen confundiendo las conexiones de las líneas de medicación con las vías de nutrición. Lo que, como es notorio, también sucede en nuestro medio. Otra causa frecuente de error es el mal funcionamiento del dispositivo por mantenimiento inadecuado.

El abandono involuntario de cuerpos extraños, sobre todo de gasas, luego de las intervenciones quirúrgicas persiste como un riego importante. Estos errores se han intentado controlar mediante la aplicación de estrategias, siendo la más conocida el doble conteo (antes de iniciar y luego de finalizar una intervención). Al persistir el error se recurrió, además del doble conteo, a utilizar gasas con marcadores radiológicos, pero la experiencia muestra que el número de gasas olvidadas persiste elevado. Para establecer la frecuencia de estos eventos es imprescindible que las instituciones envíen la información a un organismo central encargado de llevar las estadísticas. No obstante el acuerdo general con esta política de transparencia, en la práctica los hospitales retienen sus datos por el temor de afectar su imagen pública. La Profesora Verna Gibbs, referente en este tema en los EE.UU. estima que la frecuencia se situaría entre 0,3 y 1 caso cada 1.000 cirugías, lo que para su país que tiene 6.000 hospitales se alcanzaría un promedio de 1.500 a 2.000 casos anuales.

Como conclusión señalamos que no obstante las ventajas que aportan las nuevas tecnologías, si se las incorpora en forma acrítica representarán serios inconvenientes para la asistencia sanitaria. Así, al vivir en una cultura "tecnocrática" arriesgamos pasar de un condicionamiento tecnológico al determinismo tecnológico. Si mantenemos con la tecnología una relación casi totémica al olvidar que la tecnología es una creación humana para hacer frente a nuestras necesidades, dejaremos de cumplir con nuestro deber de gobernar y controlar la tecnología.