El resultado del tratamiento no es blanco o negro

Edgardo Sandoya

25.04.2017

“Estoy muy preocupado porque el médico me explicó que si no me dan ese nuevo medicamento me voy a morir”, comentaba muy angustiado Juan a su amigo. Pero Adela, su esposa, intervino “Me parece que estás exagerando un poco Juan, él te dijo que si tomabas ese otro remedio ibas a estar mejor que con el de ahora, pero no habló nada de morirse ¿no lo escuchaste?¨

Cuando el médico hace apreciaciones sobre la salud del paciente, muchas veces éste experimenta una mezcla de ansiedad, temor al futuro e indefensión que le dificulta comprender cabalmente lo que se le manifiesta. Tal vez eso es lo que le sucedió a Juan, asociado a que, como muy frecuentemente ocurre, tenga una concepción de que si recibe determinado tratamiento su vida está a salvo y si no lo recibe va a morir de forma irremediable. Incluso los médicos a veces inducen, generalmente de manera inadvertida, a que los pacientes lo vean de esa forma.  Pero esto no es así en la gran mayoría de los casos, excepto en situaciones muy puntuales, pues hoy las enfermedades crónicas explican la mayoría de las muertes, y en ellas el tratamiento tiene impacto moderado y a largo plazo. 

Tratamientos de vida o muerte

En algunas situaciones agudas muy graves y con riesgo de vida inminente, un tratamiento si puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte. Así ocurre, por ejemplo, con el masaje cardíaco y la desfibrilación en un paciente en paro cardíaco, la adrenalina y la punción de la vía aérea en caso de alergia severa con edema de la laringe que impide el pasaje del aire y lleva a la asfixia, o la cirugía de emergencia ante la rotura de la arteria aorta con anemia aguda por sangrado interno masivo. En este tipo de cuadros agudos muy severos, afortunadamente poco frecuentes, los resultados de ser tratado o no pueden hacer la diferencia entre la vida o la muerte. Pero ello no es así en la gran mayoría de las enfermedades actuales, en las que el tratamiento reduce la probabilidad de muerte en determinado porcentaje.*

La mayoría de los tratamientos no son de vida o muerte

Actualmente la mayoría de las enfermedades tienen baja mortalidad, por lo que el beneficio que brinda su tratamiento es de magnitud moderada. Tomemos como ejemplo el caso de la enfermedad coronaria crónica, la cual sin tratamiento tiene una mortalidad anual cercana a 2%, la quey al ser tratada con medicamentos (aspirina, estatinas y beta-bloqueantes) reduce su mortalidad en una cuarta parte. Esa reducción del riesgo de muerte significa que la posibilidad de morir baja 0,5% al año, la cuarta parte del 2% original. Es decir que estos medicamentos reducen la mortalidad de los pacientes con enfermedad coronaria crónica , la que de 2% al año baja a 1,5% al año. Esto ejemplifica como este tratamiento es de beneficio pues reduce la mortalidad, pero deja claro que su efecto no es del tipo de vida o muerte.

Además, como las enfermedades crónicas evolucionan lentamente a lo largo de años lo mismo sucede con el beneficio de su tratamiento, el que tampoco es inmediato. Esta combinación de baja mortalidad y de beneficio extendido en el tiempo es la razón por la cual los tratamientos de las enfermedades más frecuentes reducen moderadamente la mortalidad y porque ese beneficio se obtiene a lo largo del tiempo.

Esto es así incluso en casos de mayor riesgo, como en pacientes que tuvieron un infarto de gran tamaño y como consecuencia de ello su corazón bombea menos del 30% de la sangre que le llega. En esta situación la mortalidad es de alrededor de 10% al año, y la muerte en estos pacientes muchas veces se produce al desarrollar fibrilación ventricular, una arritmia mortal en la cual el corazón es incapaz de contraerse y deja de bombear la sangre. Esta arritmia se trata con un desfibrilador, un equipo con el que personal sanitario, luego de diagnosticar la presencia de la arritmia, administra un pequeño choque eléctrico que puede hacer que el corazón vuelva a su ritmo normal y bombee sangre nuevamente.

Hoy también se dispone de desfibriladores externos automáticos, generalmente disponibles en lugares públicos, los que son capaces de reconocer la fibrilación ventricular al colocarse sobre el pecho del paciente y de realizar el choque eléctrico por si solos, los que pueden ser utilizados por cualquier persona con un mínimo entrenamiento. Finalmente, también hay equipos que se implantan en el paciente mediante una pequeña intervención, los desfibriladores implantables, los que al detectar una fibrilación ventricular u otra arritmia potencialmente mortal realizan la descarga eléctrica, consiguiendo que en muchos casos el corazón vuelva a funcionar normalmente.

Cuando se investigó el papel de estos desfibriladores implantables en ese grupo de pacientes, se lo realizó en 71 hospitales de EE.UU. y en 5 de Europa, en los que se distribuyó al azar a los pacientes en dos grupos, a uno de los grupos se le colocó el desfibrilador y al otro no.** Al cabo de 20 meses de seguimiento había muerto el 19,8% de los pacientes en el grupo sin desfibrilador y el 14,2% en el grupo con desfibrilador, lo que demostró su efectividad en este grupo de pacientes. Véase que con el dispositivo la mortalidad bajó 5,6%, y que ni fallecieron todos los pacientes que no tenían un desfibrilador implantado, ni que sobrevivieron todos los que lo tenían colocado. Esto permite apreciar que tener colocado un desfibrilador no brinda garantía de que se va a vivir, ni que no tenerlo implica una sentencia irrevocable de muerte como suele creerse, muchas veces porque así se lo induce a pensar por parte de quien coloca estos dispositivos.

En conclusión

La mayoría de los tratamientos actuales, cuando son efectivos para reducir la mortalidad, no brindan resultados del tipo "lo recibo me salvo, no lo recibo me muero", sino que su impacto es de magnitud moderada y habitualmente se da a lo largo del tiempo. Tomar conciencia de que ello es así ayuda a situar a los tratamientos en el lugar que les corresponde: el de instrumentos muy valiosos para la salud cuando se los asocia a un estilo de vida saludable, pero sin asignarles el rol irreal de soluciones mágicas.

 

Dr. Edgardo Sandoya - Médico cardiólogo - Profesor Titular de Medicina Basada en Evidencia, Facultad de Medicina CLAEH. Investigador en el área de prevención cardiovascular.

 

*Ver artículo del 22.03.2017 ¿Es aceptable la incertidumbre en medicina?

**Ver artículo del 10.04.2017 ¿Cómo se sabe si un tratamiento es efectivo?

Columnas
2017-04-25T09:00:00

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