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19.10.2025

Quienes trabajan en la salud están expuestos diariamente a la muerte, al sufrimiento, a la toma de decisiones con consecuencias irreparables y a la obligación de comunicar malas noticias. Esto no es solo "estrés laboral"; son eventos potencialmente traumáticos para el profesional y para la seguridad de sus pacientes.

Como consecuencia, la salud ocupacional en el sector sanitario ha experimentado una evolución conceptual significativa en las últimas décadas, trascendiendo desde el mero manejo del estrés laboral y el agotamiento (burnout) al reconocimiento de síndromes más  complejos y profundamente arraigados en la ética profesional y la experiencia traumática.

En 1976 se publicó el primer artículo científico que describió  el agotamiento crónico que sobrevenía en personas que se desempeñaban como voluntarios en clínicas de recuperación de adicciones. (Freudenberger HJ. Agotamiento laboral del personal. J Soc Issues. (1974) 30:159-65). Los voluntarios mostraban gran dedicación y entusiasmo iniciales por su tarea, pero en una segunda etapa en algunos aparecían síntomas de agotamiento físico y emocional, de pérdida de motivación y de desinterés hacia los pacientes.

Al conjunto de síntomas que presentaban los trabajadores de la salud se le identificó  utilizando el término coloquial 'burnout' (quemados), por su semejanza con los síntomas que presentaban quienes tenían un consumo problemático de sustancias. En la evolución. el burnout se definió como aquel estado de agotamiento físico, emocional y mental resultante de un estrés laboral crónico y no manejado en forma efectiva. En profesionales sanitarios, se manifiesta  típicamente a través de tres dimensiones, tal como lo define el Maslach Burnout Inventory (MBI), que es la herramienta estándar para su evaluación: agotamiento emocional, tratamiento deshumanizado a los pacientes y baja realización personal.

Las severas consecuencias que tiene un entorno laboral disruptivo sobre la salud de los trabajadores y de sus pacientes estimularon la profundización de los estudios sobre la evolución histórica de la psicología del trauma y la salud ocupacional. Así, durante los últimos 20 años  se describieron otras dos entidades que aunque se solapan con el burnout tienen su propio perfil: la injuria moral y el agotamiento por compasión. Mientras el burnout es un desgaste general por estrés laboral crónico, el agotamiento por compasión surge específicamente de la exposición al trauma ajeno, y la lesión moral proviene de acciones que violan el código ético profesional.

Reconocer estas entidades  es el primer paso para buscar soluciones más efectivas y compasivas, tanto a nivel personal como institucional. Debemos aceptar que en la actualidad  el síndrome de burnout es un fenómeno más complejo de lo que se pensaba. No es solo cuestión de volumen de trabajo, sino de la erosión de los valores, la exposición al trauma y la impotencia del trabajador frente a sistemas laborales disfuncionales.

La injuria moral fue descrita originalmente en el ámbito militar y se refería al profundo daño psicológico que sufre un soldado cuando, en situaciones de guerra, se veía obligado a actuar o a ser testigo de actos que transgredían sus códigos morales. En el ámbito sanitario este síndrome se estudió en profundidad durante la pandemia de COVID-19. Los investigadores se dieron cuenta de que el burnout no lograba explicar la angustia que experimentaban los profesionales de la salud. A diferencia del burnout, la injuria moral no es secundaria a una injuria de trabajo sino el trauma moral que resulta de tener que actuar en contra del propio juicio clínico, por ejemplo por no poder ofrecer un tratamiento óptimo por restricciones determinadas por la institución o por el sistema de salud. Situaciones frecuentes que predisponen al desarrollo de la injuria emocional son: tener menos de 5 minutos por paciente, baja disponibilidad de camas, escasez de medicamentos, prescripción de  tratamientos que solo prolongan el sufrimiento. De modo que mientras en el burnout la angustia deriva de  "no poder hacer más" la injuria moral se debe a "haber tenido que hacer algo que sentí que estaba mal".

El otro síndrome que causa desgaste profesional es la "fatiga por compasión".  Fue descrita en 1995 por Charles Figley, y,  según este autor, es  "el precio que paga el profesional sanitario por cuidar a su paciente". (Figley CR. Fatiga por compasión como trastorno de estrés traumático secundario. Brunner-Routledge; Nueva York: 1995. pp. 1-20.)  Podemos resumir sus síntomas señalando que consiste en el agotamiento de la capacidad de empatía secundario a una exposición repetida a la realidad de pacientes que están sufriendo o han sufrido un trauma severo. La persona se siente  incapaz de conectar con el sufrimiento de su paciente  con la misma intensidad con que lo hacía al inicio del tratamiento. A diferencia del burnout, donde la despersonalización actúa como mecanismo de defensa (cinismo), en la fatiga por compasión es más una consecuencia del colapso emocional.

En esta nota vamos a centrarnos en la injuria moral, pues de los tres síndromes que hemos reseñado es en donde los efectos nocivos de un sistema de salud mal diseñado resultan más evidentes.

El primer concepto para destacar sobre la injuria moral es que aunque tiene su origen en el ámbito militar, su aplicación al entorno sanitario requiere diferenciar sus factores disparadores. En el modelo militar la injuria moral se centra en la transgresión activa (ejecutar un acto dañino), mientras que en el ámbito sanitario la experiencia revela que la injuria moral es frecuentemente pasiva. El daño psicológico en la salud surge de la omisión forzada, del fracaso percibido en la protección de la vida o de la obligación de participar en acciones subóptimas (como el racionamiento de recursos vitales o la gestión de la futilidad médica bajo presión). El sentimiento de culpa, en este contexto, no es por una falta de habilidad, sino por una traición sistémica que impide al cuidador honrar su juramento ético.

¿Cuáles son las consecuencias de este síndrome para los trabajadores sanitarios? Los síntomas más frecuentes son: culpa y vergüenza profundas (sentimiento de ser un mal profesional) angustia espiritual y existencia (desesperanza profesional con pérdida de su propósito social), y disfunción cognitiva y social (el profesional no puede justificar ni sus acciones ni las acciones del sistema dentro de su esquema moral, lo que lo lleva al aislamiento)

Aunque mucho se ha especulado sobre la responsabilidad individual del profesional en la aparición de la injuria moral hoy hay acuerdo que este síndrome depende casi en exclusiva de factores organizacionales y sistémicos. El factor organizacional crítico en la injuria moral es la traición institucional, definida como la incapacidad del sistema de salud para proteger y permitir al profesional actuar en concordancia con su código ético. Cuando el profesional se enfrenta a dilemas en los que sabe lo que es correcto, pero está impedido de realizarlo, se produce una injuria moral. De los factores organizacionales que favorecen la injuria moral del profesional se destacan cuatro: a) la insuficiencia crónica  de personal, equipos o tiempo  disponible, b) la falta de liderazgo de las autoridades que no respaldan al personal ante dilemas éticos, c) la presión por prolongar tratamientos que el clínico considera fútiles conlleva un profundo conflicto moral, d) la ausencia de espacios seguros para el diálogo y la incapacidad de procesar o justificar las acciones lleva a que la injuria se internalice como culpa personal, en lugar de ser reconocida como una falla de la gobernanza. La injuria moral, por lo tanto, no es simplemente un trastorno individual; es un indicador de falla en la gobernanza ética organizacional.

¿Cuáles son las consecuencias de la injuria moral de los profesionales para los pacientes? Es indudable que este síndrome compromete la seguridad de los pacientes, y lo hace a través de varios caminos: aumento del riesgo de errores, menor satisfacción del paciente, y amenaza al comportamiento profesional.

¿Con qué medidas se cuenta para la prevención y corrección de la injuria moral? La estrategia de prevención más  efectiva para la injuria moral implica el cambio estructural (mitigación de la traición sistémica). Solo al corregir las fallas que obligan a los profesionales a violar sus  códigos éticos se puede mitigar la injuria. Además, los líderes deben crear un entorno de seguridad psicológica que fomente el diálogo ético y asuma la responsabilidad sistémica por las fallas. (liderazgo de responsabilidad)

Finalmente, aunque tenga un menor impacto, se debe actuar a nivel individual con las víctimas de la injuria moral. Para ello se han desarrollado intervenciones enfocadas en la culpa, la vergüenza, y la reconciliación con su proyecto profesional personal.