UY Press - Agencia uruguaya de noticias

24.07.2018

En 1980 el Profesor Arnold Relman, entonces editor de la prestigiosa revista "New England Journal of Medicine", advirtió sobre el creciente desarrollo de una nueva estrategia comercial que podía convertirse en una amenaza para al conjunto de los sistemas nacionales de salud.

Así, el llamado "complejo médico-industrial" se presentaba a la sociedad con el atractivo de mejorar la atención médica a través de ofrecer una asistencia personalizada y súper especializada. Sin embargo la lógica oculta del negocio así diseñado requería de la sobreutilización de los recursos sanitarios además del aumento de la fragmentación del modelo asistencial.

A 18 años de obtener su habilitación en los EEUU la industria acaba de publicar un informe sobre el mercado mundial de la cirugía robótica que bajo el subtítulo "Una plétora de oportunidades" analiza las perspectivas del sector para el periodo 2017-2025.  Se espera que para 2025 este mercado alcance los 12.600 millones de dólares. Del estudio se destaca que de los seis "jugadores principales", cinco son empresas norteamericanas. El sector se subdivide en tres productos: instrumentos, accesorios y servicios de mantenimiento que incluyen la actualización forzosa del software y de hardware.  La tasa de retorno calculada para cada producto se sitúa entre 11% y  13%, esperándose el mayor rendimiento relativo para las tareas de mantenimiento. Esta característica es compartida por todas las empresas que se desempeñan en el área de las tecnologías de punta pues todas asignan dentro de su plan de negocios un lugar destacado al retorno que le brindan las tareas de mantenimiento y actualización.

Pero ¿qué es la cirugía robótica? Es un procedimiento quirúrgico en el cual el cirujano utiliza una computadora para controlar los movimientos de pequeños instrumentos que están ensamblados a los brazos de un robot. Por esto también se la denomina "cirugía mínimamente invasiva guiada por computadora".

La ginecología fue el principal campo de aplicación de esta técnica en 2016, aunque se espera que para 2025 sea la cirugía general quien provea de mayor ganancia al sector. Se destaca que el crecimiento más rápido para el periodo estudiado corresponderá a la ortopedia, cuyo retorno esperado es de 16% versus las otras especialidades para las que se calcula un retorno de 9 - 10%. Hasta 2016, la modalidad de cirugía con pacientes internados fue la mayoritaria brindando un retorno de 11%. Para los próximos años se espera que las técnicas quirúrgicas con pacientes ambulatorios superen las ganancias de los procedimientos que requieran internación, alcanzando un retorno de 15,6%.

Según BIS Research, empresa responsable del estudio que estamos comentando, el mercado de la cirugía robótica podrá satisfacer la demanda creciente de los profesionales sanitarios quienes exigirían contar con instrumentos quirúrgicos que contemplen las necesidades de sus pacientes. Como oportunidades de crecimiento el informe destaca: el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, el incremento del porcentaje de adultos mayores en la población quirúrgica, la demanda de la población por un  mayor acceso a los procedimientos mínimamente invasivos y fundamentalmente el apoyo gubernamental para financiar las tareas de investigación y desarrollo. Este último aspecto tiene directa relación con el origen estadounidense de las principales empresas y la propuesta del Sr. Trump de: "America First".

Siguiendo las exigencias culturales de la sociedad del conocimiento, los autores del estudio entendieron necesario dar una pátina de sustento académico a su informe, y para ello no tuvieron mejor idea que apoyarse en las conclusiones del artículo publicado en The Lancet sobre la inequidad en la asistencia quirúrgica en países con PIB bajo y medio. Los resultados de esta publicación, que ya comentáramos en esta columna*, demostraron  que la falta de  profesionales calificados, la inadecuada infraestructura y los  bajos recursos económicos de la población, determinaron que no pudieran realizarse los 143 millones de procedimientos quirúrgicos imprescindibles para contemplar la necesidad mínima de cirugías a nivel mundial por año. Difícilmente los procedimientos relevados por The Lancet: cesáreas, apendicectomías, y la cirugía para hernias estranguladas, puedan verse optimizados a nivel poblacional por la cirugía robótica. Del mismo modo, el ahorro que permitiría la cirugía robótica a través de la disminución del tiempo de   internación, una menor necesidad de analgesia postoperatoria y un menor número de complicaciones no puede compensar el gasto de 12 mil trillones de dólares del PIB que deben enfrentar los países con menores recursos económicos por no poder ofrecer un cuidado quirúrgico adecuado.

Además de lo señalado, los beneficios que según el estudio de mercado ofrecería la cirugía robótica respecto a otros procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos (cirugías video-asistidas) no le permiten sostener una ventaja competitiva y por ende sostenible,  pues las dos técnicas tienen como eje central de su estrategia la aplicación de la innovación tecnológica en la práctica quirúrgica. Al respecto, cabe recodar una editorial publicada en la revista JAMA en 2017 la cual enfatiza el concepto que la innovación en cirugía no  puede desarrollarse en etapas sucesivas y controladas, como es el caso de la industria farmacológica. Los fabricantes de dispositivos quirúrgicos no pueden configurar una masa crítica de pacientes que les permita evaluar la eficacia de un nuevo procedimiento, por lo que el criterio para la habilitación de un dispositivo quirúrgico es la demostración de la seguridad del mismo.  Esta característica del desarrollo de un dispositivo quirúrgico explica los aparentes "saltos para atrás" que se dan en las innovaciones en cirugía. Buen ejemplo de ello es el rápido desarrollo de técnicas de cirugía laparoscópica aplicadas a  intervenciones que habían pasado de la cirugía convencional a la robótica. En la campaña publicitaria agresiva que llevó adelante el mercado robótico para imponer su producto, olvidó un principio básico de la competencia estratégica empresarial: la amenaza de los productos sustitutos.

¿Cuál ha sido el beneficio de la cirugía robótica?  El complejo médico industrial que promueve el uso de la cirugía robótica hace énfasis en indicadores económicos, pero, además debe demostrar su valor en indicadores clínicos. El mejor diseño experimental para demostrar la ventaja clínica de un procedimiento es la realización de estudios que comparen los resultados en dos poblaciones similares cuya única diferencia sea el procedimiento quirúrgico aplicado. En el último año se han publicado 3 ensayos que comparan los resultados de la cirugía video-asistida con la cirugía robótica cuando se las aplicó a pacientes con tumores renales, vesicales o rectales. Ninguno de estos estudios logró demostrar ventaja alguna para la cirugía robótica respecto a duración del procedimiento, porcentaje de complicaciones, estadía hospitalaria ni al pronóstico vital.

Los estudiosos del proceso de innovación enseñan  que para medir el impacto de una innovación no es suficiente medir la eficacia (si se logra obtener los resultados prometidos) y  la eficiencia (necesidad de recursos necesarios para alcanzar el éxito) de un dispositivo por sí mismo, sino que es necesario tomar en cuenta el  impacto que tendrá el dispositivo sobre el resto de los componentes del sistema sanitario. El proceso de atención quirúrgica es un ciclo complejo cuyos determinantes abarcan la situación socioeconómica y cultural del paciente, las estrategias nacionales para lograr un diagnóstico temprano, la cirugía en sí y el diseño del programa de recuperación postquirúrgico. Al igual que el rendimiento de una cadena depende de la resistencia que ofrezca el eslabón más débil, también el resultado final de una intervención quirúrgica está en función de que el sistema sanitario permita un diagnóstico temprano de la afección,  que brinde acceso a la tecnología adecuada, o que  los recursos humanos sean suficientes en número y capacitación. Si un sistema sanitario no cuenta con enfermeras calificadas, de poco le servirá gastar en un dispositivo tecnológico de última generación.

Pero no alcanza con tener claro cómo se mide la eficiencia de la cirugía robótica. También importa prever la repercusión económica que tendrá sobre el sistema sanitario en su conjunto. Así, las autoridades sanitarias deben tener presente que cuando un proveedor asistencial decide adquirir un robot quirúrgico los costos no se agotarán en el alto precio de compra de este producto,  lo que es una barrera de entrada al negocio. Los costos  de los insumos, del mantenimiento y  de la necesaria actualización exigirán contar con solvencia financiera para poder sostener el funcionamiento del robot. El valor que le asigna la industria a las tareas de mantenimiento como parte importante de los beneficios de su plan de negocios no es casual. Cabe acotar que ya hay empresas tecnológicas (Epson y Apple) investigadas por la Fiscalía francesa  por aplicar la estrategia de la obsolescencia programada. Un segundo aspecto del impacto de la compra de un robot quirúrgico que se debe tener en cuenta es la advertencia que ha hecho la Organización Mundial de la Salud sobre el mercado de los dispositivos reciclados. El peso relativo del costo de mantenimiento de un aparato reciclado es mucho más elevado que el de un dispositivo nuevo y la empresa tendrá menor tiempo de recupero, a punto tal que puede llevar al fracaso temprano del proyecto. Esto nos lleva a nuestra última consideración, ¿qué pasa si fracasa el proyecto antes de que se haya podido recuperar la inversión? Esto es una de las más importantes barreras de salida del negocio de las tecnologías de alto costo.  Si no se tiene la opción de venderlo a un comprador poco exigente, el dinero invertido en la compra del dispositivo se comportará como un capital hundido, aumentando  el pasivo de la empresa. De acuerdo a la experiencia el manejo habitual de esta situación llevará a la adopción de medidas drásticas de contención de gastos que deterioran la calidad de la atención y el entorno laboral de la empresa.

En suma, la introducción de las nuevas tecnologías es un desafío ineludible para quienes administran instituciones de salud, y más para quienes dirigen el sistema sanitario. Es innegable que los pacientes se han beneficiado de algunas de estas innovaciones,   pero los criterios de adopción de las mismas deben ser estrictos, transparentes y coherentes con el desarrollo asistencial y económico del sistema.

* Inequidad en la atención quirúrgica, en C Vivas, H Bagnulo Controversias e incertidumbres en la atención sanitaria.pag 165-169. Prensa Médica Latinoamericana, Montevideo: 2018