UY Press - Agencia uruguaya de noticias

30.07.2018

La Agencia Americana para Drogas y Alimentos (FDA) acaba de  actualizar las advertencias  sobre efectos adversos de una familia de antibióticos: las Fluoroquinolonas.

En el prospecto que acompaña a estos medicamentos, así como en toda otra literatura, se deberá poner en conocimiento  tanto de los médicos como de los pacientes el riesgo potencial vinculado a  hipoglicemia (disminución de la glicemia por debajo de las cifras consideradas normales) y de  alteraciones mentales. Estas últimas incluyen alteraciones en la atención, desorientación, agitación, trastornos en la memoria e incluso delirio. Previamente y desde el 2013 se había advertido también sobre daño a nivel de los nervios periféricos, especialmente  una polineouropatía. En cuanto a la hipoglicemia, según dicha Agencia se han comprobado situaciones en que incluso pacientes llegaron al coma.

Pese a que varios integrantes de esta familia de antibióticos han sido aprobados para su utilización hace ya  más de 20 años, continúan apareciendo efectos adversos. Es que estos efectos demoran frecuentemente años en ser conocidos  puesto que los estudios clínicos que se diseñan para evaluar la seguridad de nuevos fármacos se componen de pacientes cuidadosamente seleccionados siendo habitualmente excluidos los voluntarios mayores de 70 años, frágiles, y con múltiples comorbilidades.  Es recién cuando el fármaco comienza a ser indicado en forma más extendida, lo que se llama el "mundo real", que se comienza a reconocer efectos que  habían pasado desapercibidos.

Este grupo, las fluoroquinolonas, está integrado por la Ciprofloxacina, la Levofloxacina, la Moxifloxacina  y algunos otros fármacos que circulan mucho menos en nuestro medio. Ya hace 10 años, dos integrantes de esta familia, la Temafloxacina y la Sparfloxacina fueron retirados de los distintos mercados por  la afectación hepática y por la fototoxicidad, respectivamente. Desde el 2008 han continuado apareciendo diferentes advertencias vinculadas a la seguridad en el uso de estos fármacos. También  se ha demostrado que pueden dar complicaciones musculoesqueléticas, potencialmente permanentes, como por ejemplo la afectación de tendones e incluso rotura del tendón de Aquiles.

Sin embargo, en situaciones de infecciones graves que comprometen la vida o la funcionalidad (infecciones osteoarticulares, sepsis, algún tipo de meningitis, abscesos cerebrales) estos fármacos pueden resultar salvadores determinado tanto la sobrevida del paciente como la recuperación de sus  funciones. Por  tanto, el uso de las mismas tiene un lugar en el tratamiento de infecciones severas en situaciones en que los beneficios de estos fármacos sobrepasan  los riesgos y deben considerarse una valiosa opción.

Situaciones similares se han visto en relación a otros grupos terapéuticos, a saber: los analgésicos antiinflamatorios, los antidepresivos, los antiarrítmicos, etc. Este reciente reporte nos  resulta útil a los efectos  de destacar que  la aparición de efectos adversos vinculados a los fármacos aparece años después de su introducción al mercado. Esto justifica una estrategia que es calurosamente defendida por algunos médicos, entre los que nos contamos, aunque es atacada por otros: la Prescripción Conservadora. La misma implica no comenzar a utilizar una medicación recientemente introducida en los mercados sino esperar algunos años a que ésta haya mostrado su inocuidad o al menos que se conozcan adecuadamente los efectos que puedan presentar dichos fármacos y por tanto poder detectarlos tempranamente, suspendiendo así la medicación antes que determine situaciones irreversibles. Varios autores introducen un límite arbitrario de  7 años luego de su llegada al mercado para  su más amplia indicación.  Escapan de esta situación medicamentos a ser utilizados en enfermedades para las cuales no  hay disponibles tratamientos. Y también eventualmente para aquellas donde los tratamientos disponibles son altamente riesgosos. 

Llegados a este punto de nuestro análisis entendemos imprescindible recordar algunos principios sobre la innovación que publicara en 1962 el sociólogo rural norteamericano Everett M. Rogers en su libro "Difusión de las innovaciones". Rogers señala que innovación es toda idea, objeto o práctica que es aceptada como nueva y adoptada por un individuo o un grupo social. De poco sirve innovar si esa novedad no alcanza a su público objetivo. El fenómeno social que explica este proceso se llama "difusión". De forma más completa, entonces, difusión es el proceso por el que una innovación es comunicada a través de canales bien definidos y a través del tiempo a los miembros de un sistema social. En referencia a la innovación en medicina cabe resaltar la velocidad a la cual se adopta la novedad. Según este criterio quienes adoptan una innovación se dividen en 5 grupos de acuerdo al tiempo que demoran en comenzar a aplicar la novedad. Los primeros que adoptan una  innovación reciben el nombre de "innovadores" y constituyen el 2,4% del total de quienes van a adoptar la misma. Les siguen los "primeros adoptantes" ("early adopters") que constituyen el 13,5%, la "mayoría temprana" con el 34%, la "mayoría tardía" con 34% y finalmente los "rezagados o tradicionalistas" que representan el 16%. Cada categoría no se agota sólo en su velocidad de adaptación, sino que tiene rasgos socio-culturales similares que, en parte, determinan el plazo que se toman para sumarse a la nueva idea.

Así, los innovadores se caracterizan por su disposición a tomar riesgos en pos de lo novedoso. Suelen tener el control de los recursos financieros necesarios no solo para innovar, sino también para el caso de un fracaso. Destacan asimismo por su capacidad pragmática de aplicar lo novedoso al entorno social donde viven y se desempeñan. Los primeros adoptantes pueden resumir su situación social con la palabra "respeto". Son líderes de opinión de sus pares y deben su posición a logros comprobados a través del tiempo. Por su posición tienen la capacidad de acelerar la difusión de un producto aunque se debe destacar que en todo momento son conscientes de los riesgos que corre su prestigio personal. La categoría de la mayoría temprana representa a quienes se toman su tiempo para reflexionar, intercambiar opiniones con sus colegas y evaluar las experiencias concretas de la innovación. Por su parte, la mayoría tardía, está integrada por los escépticos, quienes suelen disponer de pocos recursos financieros y terminan cediendo a la presión de sus pares o de la demanda social por el cambio. Finalmente, los rezagados, deben su postura a que su opinión carece de peso en  el seno de sus pares, no poseen recursos financieros y viven el proceso de avalar una innovación desde la cultura de la culpa, resultándoles insostenible arriesgar el status quo.

 Como señalara Donald Berwick, ex Director de Sistema Sanitario Federal de los EEUU, los "early adopters" son esenciales para el avance de la calidad  de los cuidados asistenciales. Sin embargo, tal como sostiene Rogers, Berwick advierte del sesgo pro-innovación, "cueste - lo - que - cueste" que tienen tanto los innovadores como los adoptantes tempranos. No solo la academia sabe del valor social de estos grupos para difundir una innovación, sino que la industria también lo sabe y tiene capacidad para influir sobre los mismos y lograr su adhesión aunque no haya evidencias de los beneficios de "lo nuevo".

Sin duda que, en el campo asistencial, los médicos que adopten rápidamente las innovaciones se beneficiarán por brindar un mejor servicio que a su vez beneficiará a sus pacientes cuando los nuevos fármacos tienen ventajas indiscutibles. Pero, en el campo de los medicamentos se debe tener en cuenta que las fases del desarrollo son 4 y que la industria controla solo las 3 primeras. La fase 4 o fase de aplicación masiva solo permite un control retrospectivo que llama la atención sobre la incidencia de daños que no podían ser previstos durante el desarrollo del medicamento. Esto se debe a que los métodos estadísticos que se utilizan en grupos pequeños durante las 3 fases de investigación son inaplicables cuando el uso de un medicamento se cuenta en millones de pacientes a nivel mundial. Más preocupante aún es cuando al inicio de su mandato el Sr. Trump informó a los CEOs de las principales industrias farmacéuticas norteamericanas que su estrategia para disminuir los costos de producción de medicamentos se centraba en proponer a la FDA que disminuyera sus exigencias para la habilitación de nuevos fármacos.

Otro aspecto a tener en cuenta, y que fuera advertido por Rogers, es que el diseño de los canales de difusión de las innovaciones no toma en cuenta la capacidad de análisis de quien recibe la información. En el área asistencial esto lleva a que sean los pacientes quienes solicitan a sus médicos las últimas medicaciones introducidas al mercado, de las cuales se enteran través de los medios de difusión masiva y detrás de las que se ocultan intereses económicos.

Los pacientes deben conocer que se están exponiendo a riesgos y tienen derecho a acceder a información no sesgada y redactada en lenguaje comprensible sobre todas las innovaciones sanitarias que el Sistema Nacional autoriza. Deben saber que son necesarios períodos prolongados antes que conozcamos adecuadamente los efectos adversos y los reales beneficios de  los fármacos que se introducen en los mercados.

Pensamos que esta conclusión está muy bien fundamentada en el reporte de la FDA que hemos analizado.