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27.08.2018

En la teoría de la gestión directiva se recurre al esquema antropomorfo para describir las fases del ciclo de vida de una organización. Esta metáfora propone que las instituciones tienen vida propia y por tanto, al igual que los seres vivos, pueden sufrir patologías. Así, cuando una organización desarrolla una visión mesiánica de auto preservación, adopta un comportamiento agresivo que desprecia la suerte de sus miembros.

Los colegios médicos se desarrollaron principalmente en los países mediterráneos, extendiéndose luego a las Islas Británicas. Sus cometidos principales son velar por la deontología y la ética médicas. Sin embargo, en el caso del Colegio Médico Británico (General Medical Council) el abandono de sus principios fundacionales lo llevó a un enfrentamiento con sus asociados de tal magnitud que requirió la intervención gubernamental. Esta situación de malestar en el Colegio surgió cuando se publicaron las recomendaciones de la investigación de los actos de un médico de familia condenado por el homicidio intencional de varios de sus pacientes.(1) De la investigación surgió que el Colegio no había cumplido con los estándares adecuados para evaluar la aptitud que tenían sus asociados para ejercer la medicina, decisión  tomada en detrimento de la seguridad de los pacientes. Por tanto, se recomendó que la tarea de juzgar el desempeño profesional de los médicos fuera responsabilidad de una institución independiente. El gobierno conservador se opuso a crear ese instituto por razones de costos y en 2012 creó un Tribunal de Conducta como un nuevo departamento del Colegio, pero con independencia para evaluar la conducta profesional de los médicos. Menos de un año después, el Colegio Médico lanzó una campaña ante el Parlamento para obtener la potestad de apelar las decisiones del Tribunal de Conducta, argumentando que era su obligación velar por la seguridad de los pacientes y por ende, no podía tolerar sentencias indulgentes.

Fue en oportunidad de aplicar esta potestad cuando se despertó la indignación de los médicos británicos y de varios colegas extranjeros. En febrero de 2017 el Colegio apeló ante la Justicia una decisión del Tribunal de Conducta Médica y solicitó que a una Postgrado de Pediatría se le retirara el título de Médica. El Tribunal había decido que la sanción se debía limitar a la suspensión de su ejercicio profesional por 1 año, sentencia que al Colegio le pareció muy benigna.

El caso clínico al que se hace referencia fue la muerte de un paciente de 6 años a las 11 horas de su ingreso en un servicio pediátrico. De la investigación surgieron varios elementos del funcionamiento del sistema asistencial que tuvieron incidencia en el desenlace. Los dos médicos supervisores de la guardia no estaban en el hospital; la Postgrado debió cumplir un horario doble y hacerse cargo de la atención de 4 pisos de internación de Pediatría además del Departamento de Emergencia; ese día la falta de personal determinó que el Hospital contratara a una Nurse de una agencia privada para reforzar la Emergencia. Dicha profesional no tenía experiencia con pacientes pediátricos. Por último, el sistema informático del Hospital dejó de funcionar dejando a la Postgrado durante 4 horas sin poder recibir información desde el Laboratorio Clínico ni desde el Departamento de Imagenología.

El tutor de la Postgrado era uno de los supervisores de la guardia, que había llegado al hospital a las seis horas del ingreso del paciente. Tomó conocimiento de la situación del mismo pero no adoptó medida alguna. En contrapartida con esta actitud, luego de lo sucedido convocó a la pediatra a reunirse con él en la cafetería del hospital para una charla informal y allí le recomendó que agregara a manuscrito sus reflexiones personales sobre su responsabilidad en el incidente en un documento previamente redactado por el tutor.

Durante el proceso, la Fiscalía rechazó la presentación por parte de la Defensa de las conclusiones de la investigación del incidente que había hecho el Hospital, en la que se advertía sobre 23 fallos serios en el funcionamiento de la organización que incidieron en el desenlace.  Las reflexiones de la pediatra no fueron enseñadas al Jurado, pero la Fiscalía utilizó las mismas para guiar su interrogatorio. El Perito de la Fiscalía diseñó un escenario de excelencia clínica difícilmente asequible en la realidad asistencial y por tanto su informe concluyó que el desempeño de la Postgrado estuvo gravemente apartado de los estándares mínimos exigibles para una profesional.

La contundente respuesta de los médicos en contra de la actitud del Colegio llevó a que el Ministro de Salud constituyera una comisión integrada por médicos y abogados con el objetivo de llevar a cabo una revisión de los hechos y recomendar las medidas necesarias para evitar que estas situaciones volvieran a repetirse. El 11 de junio de 2018 se publicaron las conclusiones de la comisión    (Informe Williams) de las que se destacan varios hechos positivos que tranquilizaron a las autoridades, médicos y asociaciones de pacientes. (2)

En primer lugar, el informe enfatiza un concepto que nos parece fundamental: Nadie puede estar por encima de la ley. Pero, agrega, tampoco la regulación de la actividad profesional puede tener como consecuencia que el ejercicio de la profesión cause temor a los médicos. La medicina defensiva es una estrategia tentadora, pero que atenta contra la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención médica, además de aumentar los costos asistenciales. La figura penal que se aplica en las sentencias de médicos cuya acción irresponsable causa la muerte del paciente, en el Derecho Británico, es "homicidio no intencional por negligencia mayor" (Gross Negligence Manslaugther) y su interpretación es confusa. En tal sentido, la Comisión recomendó la redacción de un informe interpretativo sobre el alcance y requisitos de esta figura penal destinado a fiscales, policías, peritos, abogados defensores y profesionales sanitarios. Con ello aspira a disminuir las inconsistencias que tiene el proceso judicial de los casos que tratan sobre este delito. Aunque están redactados según el Derecho Británico, pensamos que los cuatro requisitos pueden ser fácilmente comprendidos: 1) El médico involucrado debe tener una obligación asistencial preexistente para con el paciente fallecido; 2) el médico debe haber incumplido con dicha obligación; 3) el incumplimiento debió causar o contribuir decisivamente a la muerte del paciente; y, por último, 4) el incumplimiento debe poder ser definido como una acción u omisión verdadera y absolutamente reprensible. En segundo lugar el reporte estimó indispensable liberar al sistema judicial de informes periciales "idealistas", que confunden a las autoridades policiales y judiciales al contraponer la conducta médica efectivamente realizada con la conducta que el perito imagina sería la ideal. Según se extrae de la lectura, no es inhabitual que los tribunales acepten la opinión de peritos con reconocimiento académico pero sin experiencia práctica alguna en el tema por el que fueron convocados. Otro aspecto que importa destacar es la recomendación de convocar a un perito apenas se presenta la denuncia. La participación temprana de un experto permitirá que aquellos actores que no están familiarizados con la complejidad cotidiana de la práctica asistencial puedan comprender el papel de los elementos sistémicos de la organización donde ocurrió el hecho que deben investigar. De esta forma, se podrá definir rápidamente si se justifica continuar la investigación, no solo para optimizar los recursos del Estado, sino para disminuir el sufrimiento psicológico que acarrean las actuaciones judiciales para  los familiares del paciente y para los profesionales involucrados en casos donde resulta evidente que no hubo delito alguno. En tercer lugar, el informe recomendó retirar la potestad del Colegio de apelar las decisiones del Tribunal de Conducta, pues al tratarse de un departamento subordinado suyo, se estaría avalando el absurdo de que el Colegio apele contra sus propias decisiones. De todas formas la población queda resguardada de la acción de profesionales negligentes porque el organismo rector de los 9 colegios de las profesiones de la salud tiene autoridad para apelar aquellas sentencias que juzgue inadecuadas.

Mientras ocurría todo esto, cabe preguntarse dónde estaba el Colegio Médico Inglés. Tal vez la cita bíblica "por sus frutos los conoceréis" brinde una guía para comprender la actitud de esa organización. Para cualquier institución, ser señalada públicamente como factor favorecedor de una conducta delictiva es un golpe mayúsculo. Sin embargo, la reacción del Colegio fue desacertada. La humildad necesaria para reconocer la falibilidad humana faltó a la cita. Alardeando de una actitud cerril decidió curarse en salud y mantener su papel de protector de la seguridad de la población a través de la aplicación de "tolerancia cero" contra todo médico sospechado de haber incumplido con el estándar de cuidados acordado. Eso explica la dura resistencia que mantuvo durante 7 años a ceder en su pretensión de ser el juez último en lo que hace a las conductas profesionales. En el mismo sentido se debe entender su negociación con el gobierno para tener bajo su control al recién creado Tribunal de Conducta, para luego, en menos de año y medio, recobrar la potestad de apelar ante la Justicia ignorando a organismos jerárquicamente superiores.

El discurso de que el cuidado seguro de los pacientes requiere de una cultura de comunicación transparente y honesta de los fallos individuales e institucionales es incompatible con un estilo draconiano para aplicar sanciones. Pretender que los médicos se sumen activamente a una cultura abierta y justa de comunicación de errores es absurdo en tanto al mismo tiempo se le advierte que los factores organizacionales que fallaron no serán tenidos en cuenta, sino que su desempeño será evaluado a la luz de un modelo de perfección inalcanzable. En el caso del Colegio Inglés esta actitud resulta más incomprensible pues cuenta con textos de jurisprudencia que advierten sobre la falta de fundamento que tiene asignarle al castigo la propiedad de disuadir la comisión de acciones involuntarias. (3) (4)

El ejemplo que hemos comentado lamentablemente no es el único, pues solo a través de la prensa nos enteramos de casos similares en varios países. Los teóricos del comportamiento organizacional discuten sobre las causas de esta conducta que adoptan los Colegios Profesionales. Algunos se inclinan por atribuirle la responsabilidad al efecto del paso del tiempo en la imagen que de sí mismas se van atribuyendo estas instituciones. A mayor antigüedad, más se sienten los únicos pilares éticos de la profesión, restándole importancia a la opinión del resto de la sociedad. Según otros autores, no es tanto el paso del tiempo, sino la resistencia a aceptar la parcela de poder que para juzgar las acciones de sus pares le fuera atribuida por la sociedad en su conjunto al momento de autorizar la creación de los Colegios Profesionales.

Como corolario, señalamos que es imprescindible tener en mente la gravedad de los desvíos que pueden ocurrir en la conducta de un Colegio Médico. Se debe estar atento a los primeros signos de debilidad que muestre la conducción de la organización, en particular cuando la misma se inhiba de opinar sobre los temas centrales que hacen a la construcción de la imagen pública de un colectivo. La Historia enseña que la debilidad institucional es el preludio de un período de autoritarismo que no beneficiará a nadie.

1)      The Shipman Inquiry http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20090808155005/http://www.the-shipman-inquiry.org.uk/home.asp

2)      The William's Review. Department of Health and Social Care. Williams review into gross negligence manslaughter. 2018. www.gov.uk/government/publications/williams-review-into-grossnegligence- manslaughter-in-healthcare.

3)      Merry A, McCall Smith A. Errors, Medicine and the Law. Cambridge University Press, 2001

Quick O. Regulating patient safety. Cambridge University Press, 2017