UY Press - Agencia uruguaya de noticias

03.09.2018

Julian Tudor-Hart, médico de familia y diputado inglés escribió en 1971 que la accesibilidad a los cuidados de la salud está en relación inversa a las necesidades de la población. Si bien es en los países capitalistas donde esta situación es más evidente, los sistemas sanitarios de cobertura universal también adolecen de esta injusticia, aunque la esconden mejor.

De la lectura de la premisa de la llamada "ley de los cuidados inversos" se desprende que el aumento del presupuesto asignado a la salud no puede revertir la situación. Es más, como bien apuntó Tudor-Hart, la desigualdad en el acceso a la salud no es un "daño colateral" de un modelo asistencial, sino que es la consecuencia lógica de creer que la única diferencia estriba en los recursos financieros, ignorando el peso de los determinantes socio culturales.

Es sabido que los sistemas sanitarios deben enfrentar múltiples desafíos: el aumento del trauma, enfermedades oncológicas agresivas, pandemias virales, el incremento de enfermedades crónicas y la presión de las tecnologías innovadoras, y que lo deben hacer con un presupuesto acotado. Sin desconocer la importancia de los montos absolutos de los recursos económicos asignados a la salud, es principalmente la pasividad de las autoridades sanitarias y económicas de un sistema asistencial lo que determina que el sistema asistencial quede de rehén de las fuerzas del mercado a un grado tal que el sistema acaba por dejar de invertir en la salud para comenzar a gastar en intervenciones sin fundamentos.

Es posible encontrar hasta el hartazgo estudios diagnósticos sobre por qué fallan los modelos sanitarios. Haciendo una revisión crítica de dichos trabajos se puede concluir que la responsabilidad está centrada a nivel de quien dicta las políticas sanitarias. Es común el deseo de ofrecer a la sociedad una solución tecnológica o burocrática, siendo infaltable la identificación de un villano de turno, en general la industria o un colectivo médico.  Sin ir más lejos, en 2017 los postgrados ingleses fueron demonizados por el Ministro de Salud quien les acusó de ser los principales responsables de la mortalidad hospitalaria, debiendo amenazar con ir a la huelga si no se recomponía la sensatez.

Son varias las voces que entienden que lo prioritario es revisar la estructura y la estrategia del sistema sanitario pues la ineficiencia e inequidad no son factores reversibles mediante el aumento de la asignación sus partidas presupuestales. El apalancamiento financiero juega un papel importante en la salud, pero invertir recursos económicos en un sistema inadecuado equivale a verterlo en el agujero negro de la economía.

Durante los últimos 50 años el discurso teórico de los sistemas sanitarios ha estado centrado en la calidad. Resulta preocupante que siendo la calidad asistencial un concepto resaltado por Avedis Donabedian en 1966 y definido por el Instituto de Medicina de los EEUU en 2000, se la haya transformado en un eslogan cuyo significado se modifica según la necesidad. Como apunta Miranda Fricker, el apoderamiento por parte de la élite de la iniciativa para definir el significado de las palabras convirtiéndolas primero en eslóganes para luego re-significarlas es una estrategia potente para dominar la agenda pública. No menos preocupante es que un componente esencial de la calidad como lo es la seguridad asistencial se haya incorporado a la agenda sanitaria con 30 años de retraso.

En los últimos 20 años, a la calidad y la seguridad se han sumado el concepto de la eficiencia y la exigencia de los estudios de costo-eficiencia para poder evaluar un sistema sanitario. Todos ellos son condiciones necesarias pero insuficientes para alcanzar y sostener una cobertura asistencial universal, objetivo sanitario de la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, se ha concluido que estos indicadores no informan sobre el valor que tienen las intervenciones asistenciales desde el punto de vista de los pacientes y de la sociedad.

El valor sanitario de una intervención es un indicador que refleja el beneficio que obtiene un paciente cuando recurre a la atención sanitaria. Surgido en los EEUU a instancias del Profesor Michael Porter, su definición original estaba orientada a medir el costo que debía incurrir un proveedor de salud para poder brindar una atención de calidad. En esta primera definición no se tomaba en cuenta el monto de los recursos necesarios así como tampoco sus fuentes. Con el tiempo, el concepto se adoptó en el Reino Unido el que lo adaptó a las características que exige un sistema de cobertura universal en el cual es obligatorio atender las necesidades de toda la población y, aún más, hacerlo con un presupuesto acotado. El sistema inglés desarrolló herramientas que le permitieron evaluar la información obtenida por los análisis económicos sanitarios a la luz de los resultados clínicos. De esta forma, se han publicado atlas que demuestran gráficamente la variabilidad de los resultados para cada centro de atención en Inglaterra y ponen en evidencia intervenciones con muy poco valor sanitario.

En 1980, Donabedián advirtió sobre la relación entre los beneficios y los daños que produce una intervención sanitaria y el monto de los recursos asignados. Encontró que al aumentar los recursos los beneficios aumentan rápidamente, paro luego alcanzar una meseta. Por su parte, los daños de una intervención guardan una relación directamente proporcional a los recursos asignados. De este modo, en una gráfica se dibuja una línea, llamada línea de optimización, que representa el punto de mayor eficiencia clínica. Si se siguen aumentando los recursos asignados se cruzará esa línea, y por tanto los daños van a superar a los beneficios. Por ello resulta miope insistir en cuánto se va a invertir sin haber consensuado previamente en qué propuesta se va a invertir. En la realidad asistencial actual este desequilibrio entre beneficios y daños encuentran su mayor expresión en el sobre diagnóstico y en el sobre tratamiento, es decir en la aplicación de medidas asistenciales tan exageradas como riesgosas. Por ejemplo, los programas de screening de la demencia tienen un alto porcentaje de falsos positivos (se etiqueta como pacientes con demencia a personas sanas), con todo el daño emocional y económico que implican los estudios de valoración y tratamiento medicamentoso.

Los resultados de las diversas estrategias aplicadas para aumentar el valor de las intervenciones sanitarias ( Choosing Wisely, Too Much Medicine, RightCare) demuestra que es en la asistencia primaria donde se obtienen los mayores y mejores resultados. Por ej. en el Reino Unido se calcula que el 90% de las consultas electivas se resuelven en el primer nivel de atención, el cual actúa no solo como un filtro mecánico para las especialidades, sino que lo logra contemplando y resolviendo las necesidades objetivas y subjetivas de los pacientes. Para ello no solo es imprescindible contar con un cuerpo asistencial calificado, sino que las autoridades sanitarias reconozcan  la importancia de la tarea asistencial que desempeñan estos médicos. Para poder desempeñar su profesión de acuerdo a los estándares, los médicos de atención primaria requieren tener la potestad de solicitar los estudios paraclínicos necesarios así como poder prescribir los tratamientos de forma oportuna. La importancia de que el médico cuente con los recursos necesarios en el momento oportuno se vio confirmada por René Amalberti quien midió el impacto que tiene el manejo de los tiempos de atención en la seguridad de los pacientes. Por el contrario, si se bloquea la tarea de los médicos de atención primaria en un intento absurdo de controlar los gastos, se convertirá a este nivel de atención en una estación de valor solo burocrático, y aún más, de hecho se estaría estimulando el acceso directo del paciente a los especialistas. Insistimos en que no todo pasa por aumentar la asignación de recursos económicos a la atención primaria, pues varios países lograron mejorar los resultados asistenciales pero a través de un aumento importante de los costos. Sin embargo, cuando los sistemas cuentan con recursos humanos calificados y en número suficiente, se mejoran los resultados al mismo tiempo que se disminuyen los costos.

Hay acuerdo en que la principal estrategia de la atención primaria es la continuidad asistencial. El mantenimiento a largo plazo de una relación asistencial, brinda al médico una información que le permite personalizar el cuidado de sus pacientes. Solo así es posible incluir en la toma decisiones el conjunto de valores sociales, culturales, saberes y expectativas que definen a una persona. No obstante la evidencia que respalda a la continuidad en los cuidados de la salud los sistemas sanitarios desarrollan estrategias que ignoran ese beneficio. ¿Por qué lo hacen? Aunque resulte tentador atribuirlo a una causa única, los cuidados de la salud constituyen un sistema complejo, por tanto no es razonable poner el énfasis en una causa única. El aumento de la demanda presiona al alza el número de consultas médicas. La actitud más habitual de los sistemas es aumentar los servicios de consulta rápida ya sea a través de creación de policlínicas de acceso inmediato o recurrir a los servicios de atención domiciliaria de emergencia. Esta estrategia no solo no genera valor sanitario alguno, sino que por el contrario lleva a la fragmentación de la atención. El seguimiento del paciente por un solo médico, que además conoce su entorno familiar, social y cultural, brinda una visión global de la salud del paciente a la que es imposible siquiera aproximarse por medio de una colección de hojas de consulta por parte de médicos diferentes. El resultado habitual es el retraso diagnóstico y terapéutico con el consiguiente deterioro en los resultados, además del aumento de los costos.

Como hemos visto, abundan las evidencias respecto a que los sistemas sanitarios enfrentan una demanda social creciente. El camino para gestionar esta demanda pasa por definir cuáles son los principios rectores del modelo de atención. Exigir el aumento de los recursos económicos, humanos y de infraestructura sin un análisis estratégico lleva solo al aumento de los gastos y a mantener la inequidad del sistema. Es indispensable generar recursos a punto de partida de mediciones del valor de las prestaciones del sistema. Todas aquellas intervenciones cuyo valor asistencial haya caducado deben ser retiradas, así como se debe ser exigente con los procedimientos que quieren ser introducidos.  No alcanza con reclamar mayor apoyo para la atención primaria, sino que el mismo debe ser incluido explícitamente en la normativa sanitaria.