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16.10.2018

¿Qué es la seguridad del paciente?

Un primer elemento que llevó a reflexionar sobre la seguridad de los pacientes durante el proceso asistencial fue la comprobación durante los '90 de que a pesar del reconocido poder de la medicina moderna tanto en el tratamiento de enfermedades como en la rehabilitación, los hospitales no eran lugares seguros. Por el contrario los hospitales eran lugares en los que el paciente corría riesgo de sufrir daño.

La seguridad del paciente es una preocupación extendida mundialmente, existiendo varias agencias nacionales que desarrollan políticas de vigilancia, estudio de sus causas y diseminación de estrategias para su control. Dentro de ellas destaca la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa dependiente de la Organización Mundial de la Salud.

Desarrollo histórico del concepto de seguridad del paciente

La reflexión acerca de por qué la gente comete errores que pueden conducir a causar daños llevó a cambiar el acento desde un modelo centrado en una causa única del error, de cuño legalista y punitivo, hacia un modelo que pone el acento en un enfoque sistémico sobre el origen del error, y por ende, ha modificado definitivamente la manera en la que la sociedad concibe al sistema de salud en el que está inserta.

El abordaje tradicional sostiene que un médico bien entrenado y consciente de sus deberes no comete errores. El error era sinónimo de incompetencia y se propone el castigo como la medida idónea a fin de motivar al médico a desempeñar su práctica de forma más cuidadosa. La consecuencia de este enfoque tiene como contrapartida que todo el personal de la salud no quiera revelar sus errores ni a los pacientes que sufren las consecuencias ni menos a sus jefes técnicos. De este modo es imposible utilizar el error como insumo de nuevos aprendizajes que contribuyan a su evitación. Como esta práctica está inserta en un sistema de pensamiento punitivo, es habitual que aquellas personas que hayan cometido un error reciban consejos legales que refuerzan esta conducta de ocultamiento a fin de disminuir los juicios por malpraxis. Esta actitud tendiente a evitar un castigo que se percibe como injusto, profundiza la convicción de que lo correcto es ocultar el daño causado de forma involuntaria, lo que permite que el daño se siga produciendo en el futuro. Además, el ocultamiento es uno de los principios rectores de la llamada medicina defensiva, estrategia que procura defender solo al sistema al tiempo que causa daños a pacientes y trabajadores de la salud.

Este paradigma de enfocar el error como un evento vergonzoso para el médico y vergonzante para la organización en la que ocurría dicho evento, comenzó a cambiar a comienzos de los '90. Primeramente el daño producido durante la asistencia sanitaria fue reconocido que se producía con mayor frecuencia de lo que se conocía hasta ese momento, seguido de la comprobación de que en buena medida esta situación podría haber sido evitada. En segundo lugar las publicaciones sobre la dinámica sicológica del error humano dentro de las organizaciones propuestas por James Reason se fueron abriendo camino al demostrar que por lo general el error producido durante el contacto entre el personal de salud y el paciente eran subsidiarios de fallas en el diseño de los sistemas en el que estos actores se desempeñan. Estas fallas, llamadas "latentes", están situadas en la estructura directiva de la organización, en las diferentes gerencias técnicas, en las estructuras de formación de recursos humanos técnicos, o en los procedimientos de compra del equipamiento de uso diario. Entendemos necesario aclarar que el término "latente" aunque avalado por el uso no es correcto debiéndose sustituir por "oculto". Por ejemplo, la falta de personal capacitado no es un fallo latente, sino que está actuando en el momento actual aumentando el riesgo de la asistencia.

De acuerdo a la nueva visión, que ha demostrado su valor en varias actividades de alto riesgo, el castigo de los responsables directos del error no tiene sentido en tanto que las causas favorecedoras del mismo permanecen incambiadas y ocultas facilitando que el daño producto de un error se repita.

El pensamiento sistémico

Los diseñadores en políticas de salud seguras ofrecen argumentos muy persuasivos que afirman que los errores podrían ser reducidos mediante una redefinición de los sistemas y de los procesos que incorporen los principios que rigen al factor humano. Por factor humano en este entorno se entiende al conjunto de aquellas propiedades físicas, cognitivas y conductuales que son específicas del género humano y que influyen sobre el funcionamiento del ecosistema en el que el ser humano desempeña sus actividades sociales. Es importante tener presente que en el campo asistencial las interacciones no se limitan a las que se establecen entre humanos, sino que en forma creciente deben incluirse a todas las interacciones de los humanos con las máquinas, lo que recibe el nombre de "sistema socio - técnológico".

De las estrategias que buscan disminuir la incidencia del error destacamos: la estandarización, la simplificación y el empleo de restrictores. Por estandarización se entiende la fijación de políticas que tienden a disminuir la variabilidad injustificada, ej los protocolos terapéuticos. La simplificación se refiere a la eliminación de aquellos pasos intermedios que lejos de facilitar el desempeño humano aumentan la posibilidad de realizar acciones indebidas u olvidar acciones imprescindibles. Finalmente, los restrictores consisten en la interposición de pasos obligatorios que impiden la comisión de un error. Por ej., en las estaciones de servicio los picos surtidores de las máquinas expendedoras de nafta no pueden introducirse en la boquilla de entrada de un auto gasolero.

Otro cambio cualitativo que se fue desarrollando en el tiempo es la convicción por parte de todos los involucrados en la cadena sanitaria que es imprescindible compartir información respecto a los errores cometidos durante el proceso de asistencia a los pacientes. Los analistas coinciden que hay una relación directa entre el aumento del intercambio de información y la disminución del número y gravedad de los daños causados.

Cambios en la cultura y en el profesionalismo

La evidencia acumulada acerca de los riesgos de una cultura punitiva estimuló a los clínicos, a los responsables de las facultades de Enfermería y de Medicina, así como a los administradores de los prestadores de servicios de salud a comenzar paulatina pero inexorablemente a definir sus estrategias de desarrollo en términos de construir organizaciones de alta confiabilidad. Esto incluye las siguientes prácticas: evitar castigar al eslabón más visible de la cadena de cuidados de la salud, estimular una comunicación oportuna, franca y libre sobre los errores cometidos, incluso si no se llegó a causar un daño, entrenar y apoyar a los clínicos y las enfermeras que se exponen diariamente a tareas de riesgo y a informar claramente a todas aquellos pacientes que hayan sufrido las consecuencias de un error durante la atención sanitaria.

Estos cambios acerca de cómo concebir la visión y misión de un sistema de salud constituyó el regreso al principal referente ético de los profesionales de la salud: "Primero no dañar".

Importancia del paciente y de su familia en su seguridad

Para lograr un entorno asistencial seguro es imprescindible contar con la participación activa del paciente así como de su familia. Minick y Harvey proponen la expresión "conocimiento intuitivo" como resumen del valor de la sabiduría que aportan el paciente y su familia. Para ser eficaces, los familiares deben ser persistentes en su necesidad de que se les aclare sus dudas, y no deben temer  hacer sus preguntas. A través de esta propuesta pasarán de ser acompañantes del paciente a colaboradores en sus cuidados. El equipo asistencial debe evitar caer en un profesionalismo mal entendido y a través de la empatía y la compasión disminuir el gradiente de autoridad y así facilitar una comunicación efectiva tanto con el paciente como con su familia. Esta no es una propuesta igualitaria en el sentido de pretender que todos los actores tienen el mismo peso en todo momento, sino que promueve que todos los interesados cierren filas detrás del paciente. Pocas interrogantes acosan más la conciencia que preguntarse: ¿qué hubiera pasado si yo hubiese.....?

La salud es demasiado importante como para permitirnos personalismos.