UY Press - Agencia uruguaya de noticias

27.03.2019

 "Siendo que el 80% del gasto en salud es debido enfermedades relacionadas con el estilo de vida - obesidad, tabaquismo, y adicciones - mayor es el énfasis que se debe poner en la responsabilidad individual para el mantenimiento y financiación de la salud" Plataforma del Partido Republicano, EEUU, 2012.

Desde hace 150 años en las sociedades anglo americanas se viene estudiando cuáles son los factores que explican la mayor longevidad de los votantes de los partidos conservadores. A esta misma conclusión han llegado estudios realizados recientemente en culturas tan diferentes como Japón, Israel, y 29 países europeos. El apoyo electoral de una persona a un determinado partido político, una vez agregados los votos va a influir sobre lo que opina la población sobre las políticas de salud, pero además, a nivel individual influye sobre la salud de dicha persona. Si se comprueba que los votantes de un partido viven más que los votantes de otros partidos, es preciso explicar por qué ocurre esto. Varios estudios confirmaron que en los EE.UU. los votantes republicanos viven más que los votantes demócratas y que los independientes. Mediante metodologías estadísticas se logró identificar dos características que están muy relacionadas a la mortalidad: la situación socioeconómica y algunas conductas sociales asociadas al sentido de la responsabilidad individual.*

El primer criterio evaluado fue el apoyo socioeconómico: educación - ingresos - bienes. En una sociedad de consumo, donde la salud es un consumible más, es tentador atribuir una menor mortalidad a la capacidad de la persona para pagar el acceso a un educación formal de buena calidad, a servicios asistenciales oportunos y eficaces y a un entorno social protector que optimice la chance de evitar o superar amenazas a la salud. Desde 1930 el partido Demócrata cuenta con el apoyo electoral del sector con menores ingresos mientras que los votantes del partido Republicano pertenecen a los sectores más pudientes de la sociedad, incluyendo casi en su totalidad al 1% más rico del país, lo que apoyaría la importancia de estos factores. Sin embargo, cuando se comparó a los votantes de ambos partidos agrupándolos en sectores del mismo nivel socioeconómico, los resultados mostraron que la diferencia en la mortalidad no pudo explicarse exclusivamente por este criterio. Esto llevó a estudiar si era posible que el grado de responsabilidad individual fuese motivo suficiente para explicar las diferencias en la sobrevida. Varios estudios demostraron que la conducta social de la persona se asocia con una mejor salud. Estudios norteamericanos y británicos mostraron que los votantes conservadores ponen el énfasis en la responsabilidad individual lo que se traduce en una mayor adherencia a conductas promotoras de la salud.

Con respecto a qué factores personales tienen mayor peso en la determinación de la salud individual el método de estudio que más se ha aplicado es un cuestionario basado el modelo de los cinco grandes (The Big Five). Este cuestionario permite definir cinco dimensiones de la personalidad. El sostén teórico de este test es que las diferencias más relevantes de la personalidad se expresan a través de adjetivos. Con el correr de los años se aplicaron diferentes herramientas estadísticas para agrupar los adjetivos en familias de sinónimos y finalmente se logró acuerdo sobre cinco dimensiones de la personalidad: extroversión, cordialidad, responsabilidad, estabilidad emocional y apertura al cambio. Se debe tener en cuenta que estos grupos contienen a sus opuestos (introversión, desapego, conducta descuidada, inestabilidad emocional y resistencia al cambio). La dimensión Responsabilidad tiene como nombre alterno la "voluntad de logro", pues sus características más frecuentes son la planificación, la organización, y la ejecución de tareas. Otro rasgo que caracteriza a las personas responsables es su actitud proactiva para evitar problemas sin que esto implique que incumplan con sus compromisos.  

La importancia de la responsabilidad personal sobre la salud individual está lejos de ser una discusión teórica. Los sectores conservadores sostienen que no se justifica una política de devolver siempre agua por barro, según la cual la sociedad siempre debe brindar apoyo y comprensión sin exigir nada a cambio. Para el pensamiento conservador el abandono de una conducta de riesgo depende exclusivamente de la motivación personal, por lo que de manera alguna se justifica que el costo sanitario de quien se embarca en tales conductas debe caer sobre los hombros de la sociedad.

Como respuesta a este principio entendemos destacable la opinión de la Dra. Phoebe Friesen, investigadora en bioética de la Universidad de Oxford. **Ella señala que desde los Clásicos, por causalidad se entiende a la relación que se establece entre una causa y su efecto. En este modelo la causa siempre precede al efecto y además, ambos deben estar relativamente próximos en el espacio y en el tiempo. Sin embargo, cuando se pretende aplicar el principio de causalidad en las políticas sanitarias, es necesario tomar en cuenta que no es suficiente demostrar que una persona tiene un estilo de vida que determinó que se enfermara, sino además se debe tomar en cuenta la información y el control que tiene dicho individuo al momento de cometer dicha acción. Esto es la "responsabilidad moral". Por ejemplo, al establecer la responsabilidad de una persona fumadora que desarrolla una insuficiencia respiratoria crónica se debe tener en cuenta el grado de información que poseía al momento de comenzar su tabaquismo y además su capacidad individual para controlar su conducta. Así, información y capacidad de control, además de la causalidad clásica son necesarias para definir la causalidad moral del individuo. Sin embargo, se plantea que aunque por un lado hay conductas que se usan como ejemplo de  los efectos de la responsabilidad individual sobre la salud (tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas, pobres hábitos alimentarios), también existen conductas de riesgo adoptadas libremente y con conocimiento de sus consecuencias que suelen obviarse al momento de que la sociedad cubra el gasto económico que deriva de, por ejemplo, la práctica de deportes extremos, de procedimientos cosméticos, o por circular a alta velocidad.

En el grupo de las conductas que la sociedad define como riesgosas el manejo de la causalidad es muy similar al manejo de la culpa. Al igual que en la justicia penal, el grado de culpabilidad se adjudica en función de la intencionalidad del ofensor y a la severidad de las consecuencias de su acción. ¿Cómo aplican estos criterios a la hora de analizar la conducta de un individuo cuyo estilo de vida lo llevó a enfermar? El principio de intencionalidad no aplica en tanto nadie fuma para poder desarrollar un cáncer de pulmón o un infarto de miocardio. La severidad merece otro tratamiento. En los cuidados de la salud, la severidad se traduce como la carga económica que debe soportar la sociedad para pagar el gasto que representa el tratamiento de quien decidió incurrir en conductas de riesgo. En la práctica, y siendo los recursos finitos, implica que para cubrir el sobrecosto sanitario de quien voluntariamente adoptó un estilo de vida riesgoso debe recurrirse a recursos que podrían haberse aplicado a otra persona.

Este razonamiento lleva la Dra. Friesen a afirmar que la opinión de la sociedad sobre cómo asignar los recursos sanitarios no se basa en el razonamiento, sino en la estigmatización. No se han encontrado evidencias médicas que permitan entender cómo se configura una lista de conductas sociales indeseables. Se sostiene que las clases dominantes definen como socialmente reprobables aquellas conductas que no están dentro de lo aceptado por los miembros de su colectividad.  Tan es así que no sorprendió que en una encuesta sobre cómo gastar los dineros de la salud, la mayoría opinó que no se debería dar prioridad a personas con conductas de riesgo, incluso aunque dicha conducta no haya podido ser la causa de su enfermedad.

La estrategia de amenazar a quienes tienen conductas de riesgo haciéndoles responsables de cubrir sus gastos sanitarios o disminuyendo su prioridad para poder acceder al sistema sanitario no solo es ineficaz, sino inmoral. La única opción que se le ofrece es el abandono unilateral e irrestricto de su conducta advirtiéndole que su salud no será contemplada en tanto persista en su actitud. Este abordaje ha fracasado globalmente, pues las conductas mencionadas encuentran su público objetivo en los grupos sociales menos favorecidos económica, educacional y socialmente. La amenaza no es buena consejera. Aplicar la responsabilidad moral como criterio de política de salud es problemático por varias razones. En primer lugar es difícil atribuir responsabilidad a una persona por su conducta; en segundo lugar suele recurrirse a prejuicios para definir qué conductas son de riesgo sanitario; y en tercer lugar no es cierto que esta estrategia reduzca los gastos en salud.

Así como no hay forma de que un árbol podrido dé buenos frutos, del mismo modo es imposible que de una medida estigmatizadora pueda obtenerse la optimización de los costos sanitarios. Como no es posible determinar el grado de responsabilidad individual en la determinación de cada enfermedad, el mensaje que se está dando a la población es que debe evitar todo riesgo. ¿Es esta una estrategia posible? Más aún, ¿vale la pena vivir una vida libre de riesgos? Como señala Julian Savulescu, profesor de Filosofía de la Universidad de Oxford, el tema no es eliminar el riesgo, sino entender qué es un riesgo razonable.*** Toda actividad humana tiene beneficios y peligros, tanto a nivel social como individual. Cuando se analiza el peligro se debe tener en cuenta no solo su frecuencia, sino la severidad de los daños que puede causar. De este modo, cuando los beneficios de una conducta sobrepasan a los peligros que acarrea se considera que estamos frente a un riesgo razonable, por ejemplo tomar una copa con la familia. Por otra parte existen claras situaciones en las que el único beneficio es el placer transitorio, siendo los peligros abrumadoramente mayoritarios. Así, el tabaquismo es un riesgo injustificable, con el agravante que además afecta a quienes no tienen el hábito de fumar.

Determinar que una conducta tiene un riesgo que no es razonable no nos habilita a sancionar al individuo. Es necesario aproximarnos a cuál es el grado de control que puede ejercer esa persona sobre su conducta. No solo importan los factores genéticos, sino lo que se llama el capital cultural. Con esto se hace referencia a los valores dominantes en su hogar, en especial durante su infancia y adolescencia, a la presión de los pares, al entorno cultural del medio social donde vive y, por supuesto, a lo convincente que resulta la propaganda comercial. Identificar los factores determinantes de un estilo de vida nocivo es una etapa esencial para poder ofrecer al paciente estrategias que le permitan desarrollar una responsabilidad proactiva para su salud. No alcanza con decirle a una persona obesa que debe adelgazar si desea operarse de forma electiva, sino que es necesario ofrecerle información sobre los recursos que están a su disposición y explicarle cuáles son los motivos por los que se le aconseja disminuir su peso. Si a un paciente que puede ejercer su autonomía se le brinda una oportunidad razonable para que retome el control de su responsabilidad y la persona rechaza el ofrecimiento, entonces será válido decir retrospectivamente que la misma es responsable por sus consecuencias. Como médicos podemos juzgar la razonabilidad de las conductas sociales en tanto constituyen parte de lo que son nuestros pacientes, pero nuestro deber es comprenderlos, respetarlos y siempre tender puentes para que puedan disfrutar de una vida plena. Respetar su libertad es fundamental para cimentar la franqueza entre médico y paciente, pero debemos tener claro que la libertad es importante para elegir entre opciones que valgan la pena, no cuando se trata de opciones sin sentido o reconocidamente dañinas. Se ha señalado que esta actitud apenas logra esconder la intención autoritaria para definir qué es bueno y qué no lo es. Sin embargo, en algún momento es necesario dejar de rumiar sobre si el relativismo moral es el camino adecuado para construir un sistema de salud.

Nosotros creemos que no.

*Political parties and mortality: The role of social status and personal responsibility. VD Kannana, TM Brown, SJ Kunitz, BP Chapman. Social Science & Medicine 223 (2019) 1-7.

** Personal responsibility within health policy: unethical and ineffective. P Friesen. Journal Medical Ethics 2016;0:1-6.

*** Golden opportunity, reasonable risk and personal responsibility for health. J Savulescu. Journal Medical Ethics, 2017 Vol 0 No 0