UY Press - Agencia uruguaya de noticias

14.08.2019

Las agencias nacionales que regulan las autorizaciones para los nuevos medicamentos están decididas a acelerar el proceso de habilitación. Su credo es que toda demora actúa en contra de la impostergable necesidad de los pacientes. Sin embargo, se calcula que desde 1970 solo el 15% de los medicamentos autorizados constituyen verdaderas innovaciones. ¿Qué pasa y quién paga el 85% restante?

La autoridad sanitaria alemana tiene una agencia que autoriza la introducción y distribución de los nuevos medicamentos. Desde su fundación en 2011 hasta el 2017 analizó 216 propuestas de licencias para nuevos medicamentos o autorizaciones para ampliar las indicaciones clínicas de fármacos ya conocidos. Su objetivo principal es confirmar si las nuevas propuestas ofrecen beneficios. En caso de tenerlos, debe evaluar cuál sería su efecto terapéutico en una población real y calcular el impacto en la fijación de su precio. Esta interesante experiencia está relatada en artículo de reciente aparición que nos parece oportuno comentar (B Wieseler. New drugs: where did we go wrong and what can we do better? BMJ, Jul, 2019)

Solo 1 medicamento demostró que aportaba mejoras sustanciales al pronóstico de los pacientes, 55 solo lograban aportes modestos, mientras que el resto no fue superior a lo que ofrecían opciones que ya estaban en plaza. El avance de las técnicas de evaluación de las nuevas tecnologías permite confirmar la heterogeneidad existente entre pacientes que sufren una misma enfermedad, por lo que fue necesario estudiar los resultados de estos medicamentos de acuerdo a la edad, sexo, severidad de la enfermedad y presencia de otras afecciones que sufrían los pacientes. Esto permitió demostrar que el beneficio total de un medicamento nuevo solo se extendía al 58% de su población específica. No es nada desdeñable el hecho que el 42% de los pacientes que sufren una enfermedad solo puedan aspirar a obtener beneficios parciales.

La agencia también comprobó que el porcentaje de beneficios de los nuevos medicamentos depende de la rama de la Medicina a la cual están destinados. Así, demostraron que en Psiquiatría y Neurología solo el 6% de las nuevas propuestas aportaban beneficios, mientras que para los pacientes diabéticos el porcentaje de éxito alcanzó el 17%.

Un hecho no menor que preocupa a las autoridades reguladoras es que los laboratorios farmacéuticos miden el efecto de sus propuestas comparándolas con los resultados que se obtendrían si los pacientes no recibieran ningún tratamiento. Ya hace años que las agencias alemanas, británicas y australianas recomiendan que se compare siempre con el tratamiento estándar. De modo contrario se estaría exagerando el posible beneficio de una innovación.

Otro punto sobre el cual entendemos se justifica reflexionar es sobre cuáles deberían ser los estímulos de la industria del medicamento. Un primer criterio es aplicar el conocimiento que brindan los estudios epidemiológicos, que nos ordenan de mayor a menor la frecuencia con que diferentes enfermedades nos afectan. Además importa tener en cuenta la severidad de cada enfermedad así como el impacto económico que representa para cada sociedad. También son necesarias las encuestas que reflejan la opinión de la gente sobre cuáles son las necesidades terapéuticas que a su entender no están siendo debidamente atendidas.  Este último aspecto es tan necesario como disputado, pues en general se omite tener en cuenta los efectos de los constructores de opinión pública. Es cierto que en un mundo interconectado es posible acceder a fuentes de información, pero es ilusorio sostener que cada persona tiene el mismo grado de autonomía para analizar la conveniencia de dicha información. Las técnicas de marketing son poderosas y explotan a la perfección los momentos en que tenemos las defensas cognitivas bajas. Como ejemplo basta recordar que si durante un filme se hace mención a un medicamento o grupo de medicamentos y se los demuestra como beneficiosos, al final de la exhibición se podrá leer en los "detalles técnicos" el agradecimiento al fabricante.

Si tomamos en cuenta lo anterior, se comprende la preocupación existente con la concentración de la investigación farmacéutica en pocas ramas. De acuerdo a la experiencia alemana, el 38% de las innovaciones que les fueron presentadas en 7 años fueron fármacos oncológicos, mientras que las investigaciones para las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, que representan las principales causas de muerte en Occidente, solo alcanzaron el 9%. Si se traza un correlato con los precios de venta de ambos grupos de medicamentos resulta obvio cuál es el verdadero motor de la industria.

Cambiando algo para que todo quede igual

Como mencionamos al inicio de esta columna, las agencias evaluadoras deben enfrentarse al credo de que toda demora en evaluar la seguridad, beneficios e impacto económico de un medicamento es la expresión de cómo la burocracia desprecia la salud de la gente. Sin embargo, a pesar de esta estrategia agresiva, la verdad se fue abriendo camino dolorosamente. Las consecuencias de que el 85% de nuevos fármacos no aporten beneficios no caen en saco roto. Para cuando se logra reunir evidencia sobre su ineficacia, los productores ya han recuperado su inversión. ¿A qué se debe esto? En forma esquemática se puede decir que el desarrollo de un nuevo fármaco pasa por tres etapas de estudios controlados por el laboratorio, las cuales obviamente van a su cargo. Pero una vez que el medicamento es autorizado para su venta, es mucho más difícil y costoso evaluar sus resultados en situaciones reales. Los expertos en evaluación insisten desde hace mucho tiempo en que los individuos que conforman los grupos de estudios no son representativos de quienes los van a recibir en el mundo real. Esto se debe a que son excluidos de los estudios aquellos pacientes más complejos, con comorbilidades, y más añosos.

De acuerdo a la legislación de cada país, la información de cada nuevo medicamento y quién se la presenta al médico varía mucho. Aunque resulte natural que el fabricante envíe a su fuerza de trabajo a promocionar sus productos, no es de recibo que esta sea la forma predominante en que un clínico reciba información. Es cierto que parte del ejercicio de la profesionalidad del médico le debería exigir que actualice sus conocimientos, pero es innegable que las vías más accesibles de actualización, las revistas y los congresos, dependen demasiado de sus sponsors industriales.

Otra consecuencia indeseable de la omisión de los sistemas sanitarios es que son los mismos laboratorios quienes proponen vigilar los resultados de sus productos en el mercado. Una revisión sobre medicación oncológica llevada a cabo por la Agencia Europea de Medicamentos entre 2009 y 2013 demostró que la mayoría de las nuevos fármacos habían sido aprobados sin que hubieran demostrado beneficios netos ni en la sobrevida ni en la calidad de vida que ofrecían. Como era de esperar, cuatro años más tarde la situación seguía incambiada. Más preocupante aún, en 2017 se publicó que de 100 medicamentos aprobados por la FDA en EE.UU. apoyándose exclusivamente en evidencias muy débiles, solo el 10% demostró que brindaba beneficios a los pacientes. En Alemania también se comprobaron los efectos de "la mano blanda del regulador". De seis fármacos que fueron autorizados con el compromiso de la industria de presentar pruebas que respaldaran sus beneficios, ninguno de esos estudios fue publicado. Como es habitual en todo el mundo, el regulador no sancionó a las compañías.

Me - too  medicines o El mismo perro con diferente collar

Una estrategia de producción que nos debe preocupar es la "me - too medicines". Con este nombre se hace referencia a desarrollos de medicamentos que difieren muy poco entre sí. Son mejoras parciales, que, mediante una fuerte campaña publicitaria se presentan como innovaciones de punta. Se identifica un medicamento que haya resultado eficaz, eficiente y seguro. Luego, se comienza a investigar cómo modificarlo lo suficiente para poder maquillarlo como un producto nuevo y, claro está, a un precio mayor. En Alemania, el 25% de las nuevas propuestas oncológicas eran variaciones menores de medicamentos que ya estaban en plaza. Esta estrategia conservadora es negativa para la atención de la salud. Se asignan recursos humanos y financieros para proyectos redundantes lo que tiene como consecuencia indirecta la disminución de la búsqueda de mejores opciones terapéuticas que exploren diferentes mecanismos de acción y que podrían beneficiar a más pacientes

En conclusión, la falta de transparencia en la información que brinda la industria farmacéutica amenaza a los sistemas nacionales de salud. Sin la información necesaria, hablar de empoderar a los pacientes es una retórica cínica e inaceptable. En tiempos electorales es imprescindible que los aspirantes a administrar un país hablen fuerte y claro cuando se refieren a sus objetivos y estrategias sanitarias. Las agencias de evaluación de las nuevas tecnologías deben estar alineadas con las políticas sanitarias, pero requieren gozar de una adecuada autonomía técnica y no limitarse a bendecir lo que es una decisión gubernamental ya tomada por oportunismos electorales.