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24.08.2026

La discusión parlamentaria de la Rendición de Cuentas suele concentrarse en cuánto se asigna, cuánto se gasta y cuáles son las prioridades del Gobierno. Es comprensible: el presupuesto expresa, en buena medida, qué considera importante una sociedad.

Pero desde la medicina estamos habituados a formular una pregunta adicional: ¿qué resultados esperamos obtener con los recursos que utilizamos? La cuestión no es menor cuando se trata de salud, porque buena parte de lo que determina que una persona enferme, conserve su salud o viva más años no ocurre dentro de un consultorio, sino en las condiciones en que nace, crece, estudia, trabaja y envejece.

Esas condiciones son las que Sir Michael Marmot, epidemiólogo británico y profesor de la University College London, describió bajo el concepto de determinantes sociales de la salud, hoy adoptado por la Organización Mundial de la Salud, muchas veces sin el debido reconocimiento a quien lo desarrolló. Sus estudios partieron de observar, en los barrios de Londres, cómo conviven dentro de una misma ciudad realidades que corresponden al primer y al tercer mundo, y cómo esa distancia social se traduce en años de vida perdidos. A partir de esa evidencia colocó las desigualdades en el centro de la salud pública. Su informe Fair Society, Healthy Lives, publicado en 2010, sostuvo que las diferencias en salud no son inevitables y que reducirlas exige actuar sobre las condiciones sociales que las producen [1]. Sus propuestas se ordenan hoy en ocho principios: dar a cada niño el mejor comienzo en la vida; permitir que niños, jóvenes y adultos desarrollen sus capacidades y tengan control sobre sus vidas; garantizar un nivel de vida saludable; crear empleo justo y trabajo de calidad; desarrollar entornos y comunidades saludables y sostenibles; fortalecer la prevención; combatir el racismo y la discriminación; y perseguir conjuntamente la sostenibilidad ambiental y la equidad en salud [2].

La propuesta no quedó confinada al terreno académico. Coventry fue la primera ciudad británica en adoptarla formalmente, y otras ciudades y regiones hicieron lo mismo, incorporando los principios a políticas de salud, educación, vivienda, empleo y servicios sociales, con indicadores para seguir su evolución. Una década después, la experiencia muestra avances en algunos frentes y retrocesos en otros; sus propios responsables reconocen que esos cambios no pueden atribuirse únicamente a la aplicación de los principios [3]. Su valor para nosotros no está en demostrar una fórmula infalible, sino en algo más elemental: una idea nacida en el terreno académico puede convertirse en política sostenida en el tiempo y sometida a evaluación.

Vale la pena intentar un ejercicio semejante, aunque naturalmente en otra escala, con nuestra Rendición. Si examinamos sus propuestas a través de estos ocho principios encontramos una correspondencia considerable: la prioridad otorgada a la primera infancia, la nueva estructura de transferencias, las políticas educativas y de empleo, las iniciativas de vivienda y atención a personas en situación de calle, la prevención, las políticas de igualdad y las iniciativas ambientales actúan sobre varios de los determinantes sociales de la salud. No sería correcto decir que la Rendición constituye una estrategia basada en estos principios; no lo es. Pero sí podemos usarlos como referencia para preguntar si esas políticas están en condiciones de producir los resultados que se esperan de ellas.

Aquí aparece una cuestión que desde la medicina conocemos bien: entre una intervención y el resultado que esperamos obtener existe siempre un camino que debemos poder recorrer y, en lo posible, observar. Indicar un tratamiento no equivale a curar una enfermedad; de manera semejante, asignar recursos y realizar actividades no equivale necesariamente a modificar las condiciones de vida de las personas. La propia metodología presupuestal uruguaya reconoce esta distinción, aunque no siempre se la respeta en el debate público: separa los productos -bienes y servicios entregados a la población- de los resultados, entendidos como cambios en las condiciones de vida de la población objetivo [4]. Contar cuántas personas reciben una prestación, cuántos estudiantes participan en un programa o cuántas viviendas se construyen informa sobre lo que hizo el Estado; no informa, todavía, sobre lo que cambió.

La primera infancia ofrece un buen ejemplo. La nueva estructura de transferencias pretende mejorar cobertura y suficiencia, y constituye una de las principales prioridades de la Rendición. Las simulaciones del Gobierno estiman que, una vez plenamente implementada, podría reducir en alrededor de 25% la incidencia de la pobreza entre los menores de tres años [5]: una información valiosa, precisamente porque explicita un resultado esperado y no solamente el monto que se pretende gastar. Pero una reducción de la pobreza medida por ingreso no constituye todavía el impacto que interesa desde la salud. El propósito último es mejorar las condiciones de desarrollo y las oportunidades futuras de esos niños, contribuyendo a reducir las desigualdades que se acumulan a lo largo de la vida.

Algo semejante ocurre con otras políticas. Aumentar becas o capacitar trabajadores son intervenciones necesarias; el resultado que interesa es que los estudiantes completen sus trayectorias y que la capacitación se traduzca en empleo estable. Construir viviendas es indispensable, pero también importa dónde están ubicadas y si permiten vivir en condiciones saludables. Las acciones preventivas tienen valor, pero interesa saber no solamente cuántas se realizaron, sino quiénes accedieron a ellas y si disminuyó la enfermedad que pretendían prevenir.

A estos ocho principios Marmot sumó un criterio que atraviesa su aplicación: la proporcionalidad universal. La expresión puede parecer contradictoria, pero su significado es sencillo. Las políticas deben ser universales, aunque su intensidad debe ser proporcional a las necesidades de quienes parten de situaciones más desfavorables; no se trata de dar exactamente lo mismo a todos, sino de garantizar el acceso universal haciendo un esfuerzo mayor allí donde las necesidades son mayores [3]. Para quienes trabajamos en salud el concepto resulta familiar: una intervención preventiva puede estar dirigida a toda la población, pero si determinados grupos tienen mayor riesgo o mayores dificultades para acceder a ella, hará falta un esfuerzo adicional para alcanzarlos. La igualdad formal de la oferta no garantiza igualdad en los resultados. Esta consideración debería atravesar también las políticas de la Rendición: no basta con saber cuántas personas serán beneficiadas, importa conocer sus condiciones de partida y si quienes enfrentan mayores desventajas recibirán un apoyo proporcionalmente mayor.

Reconocer esa correspondencia entre las medidas propuestas y los determinantes sociales de la salud lleva inevitablemente a una segunda pregunta: ¿tiene Uruguay capacidad para convertir esas propuestas en resultados? No se trata solamente de disponer de dinero, sino de contar con organismos capaces de ejecutar la política, personal, infraestructura, coordinación, sistemas de información y capacidad de evaluación. Uruguay no parte de cero: la OPP dispone de un sistema de planificación y evaluación que vincula objetivos, indicadores, productos y resultados, con valores de base y metas para el período presupuestal [4]. La dificultad aparece cuando descendemos desde esa arquitectura formal hasta la realidad concreta de cada política: en algunos casos conocemos bastante bien cuánto se hizo, pero sabemos menos acerca de cuánto cambió la situación que se pretendía modificar, y en otros todavía existen dificultades para obtener la información necesaria. Esto no significa que una política carezca de valor porque todavía no pueda demostrar su impacto; significa que, si queremos saber en el futuro si funcionó, debemos comenzar a medir desde ahora. La propuesta de desarrollar un ecosistema de información que permita seguir las trayectorias desde el embarazo hasta los 18 años sería valiosa para evaluar las políticas de primera infancia, al relacionar condiciones iniciales con resultados posteriores en educación, salud y bienestar [6].

También importa la sostenibilidad: reducir la pobreza infantil, mejorar las trayectorias educativas o disminuir las desigualdades laborales requiere continuidad, y no basta con conocer los recursos destinados a una medida sino saber si pueden sostenerla en el tiempo. El desafío principal, desde nuestra perspectiva, no consiste en decidir si el Estado debe gastar más o menos, sino en conseguir que pueda demostrar qué obtiene con lo que gasta.

No proponemos exigir resultados inmediatos ni convertir cada política pública en un experimento. Proponemos algo más simple, y que la medicina practica de rutina: que toda política que compromete recursos relevantes explicite qué problema pretende modificar, qué resultado espera alcanzar y cómo sabremos, dentro de algunos años, si lo consiguió. Y existe una última exigencia: no alcanza con que mejore el promedio de la población. Si el objetivo es reducir las desigualdades en salud, debemos saber también quiénes se beneficiaron y cuánto disminuyeron las diferencias entre los grupos sociales, porque una política puede mejorar el promedio y, al mismo tiempo, dejar prácticamente intacta la distancia entre quienes están en mejores condiciones y quienes parten de las peores. Esa distinción -entre mejorar el promedio y reducir la desigualdad- es, en definitiva, lo que separa una buena intención de una buena política pública.

Nota elaborada con el apoyo de herramientas de IA generativa de lenguaje, bajo supervisión y edición de los autores.

Referencias

1. Marmot M, Allen J, Goldblatt P, Boyce T, McNeish D, Grady M, et al. Fair society, healthy lives: the Marmot Review. London: The Marmot Review; 2010.

2. Coventry City Council. Ten years as a Marmot city: Coventry's reflections [Internet]. Coventry: Coventry City Council; 2024 [citado 20 ago 2026].

3. Coventry City Council. Ten years as a Marmot city: monitoring and evaluating change [Internet]. Coventry: Coventry City Council; 2024 [citado 20 ago 2026].

4. Oficina de Planeamiento y Presupuesto. Presupuesto Nacional 2025-2029. Tomo II: Planificación y evaluación [Internet]. Montevideo: Presidencia de la República; 2025 [citado 20 ago 2026].

5. Ministerio de Economía y Finanzas. Combate a la pobreza infantil: Asignación Única para Infancia y Adolescencia [Internet]. Montevideo: MEF; 2025 [citado 20 ago 2026].

6. Presidencia de la República. Rendición de Cuentas y Balance de Ejecución Presupuestal 2025: Exposición de Motivos [Internet]. Montevideo: Presidencia de la República; 2026 [citado 20 ago 2026].