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10.05.2018

En una columna anterior abordamos el tema del silencio sobre las decisiones al final de la vida que caracteriza a nuestra sociedad. En esta oportunidad proponemos profundizar sobre un aspecto que contribuye a esa conducta de evitación de temas difíciles: la aversión a la incertidumbre en nuestra sociedad.

Geert Hofstede es un sociólogo holandés que durante los últimos 45 años ha venido estudiando cómo las diferentes culturas resuelven problemas comunes. Sus estudios, que han sido ampliamente confirmados por otros autores, le permitieron definir las dimensiones que configuran el perfil cultural dominante en 120 países. Todas las personas organizan sus formas de interactuar con sus semejantes en un esquema piramidal en el cual la base tiene carácter universal dictado por la naturaleza humana, en un escalón superior se encuentra la cultura, que es enseñada y por tanto común para cada grupo social, mientras que en el vértice se ubica a la personalidad la cual es específica de cada individuo.

No obstante la importancia de estos criterios individuales, resulta más importante a nivel país definir qué indicadores definen los rasgos culturales que predominan en cada sociedad. A través de sus investigaciones Hofstede identificó 6 indicadores que definen la cultura de una sociedad: distancia al poder, masculinidad/femineidad, individualismo/colectivismo, evitación de la incertidumbre, preferencia por metas a corto plazo vs metas a largo plazo, y finalmente el sexto indicador es despilfarro vs moderación.

A los fines de esta columna el interés se centrará en el llamado Índice de Evitación de la Incertidumbre, que en términos generales se define como el grado en que la población de una sociedad se siente amenazada al saberse sujeto pasivo de una realidad que le resulta desconocida. De la encuesta realizada por Hofstede los escores más altos del Índice de Evitación de la Incertidumbre se encontraron en Latinoamérica y países europeos mediterráneos. Uruguay con 100 puntos obtuvo el 4° puesto del ranking, solo superado por Grecia, Portugal y Guatemala (112, 104 y 101 respectivamente).

De acuerdo al Diccionario de la Lengua Española, se define a la incertidumbre como la imposibilidad de tener una firme adhesión de la mente respecto a algo conocible. El sentimiento de estar sometido a circunstancias impredecibles respecto a nuestro futuro laboral, social, o sanitario determina que percibamos nuestro entorno como un escenario ambiguo y como consecuencia se genera una ansiedad intolerable que desemboca en lo que se llaman conductas de aversión a la incertidumbre.

Lo esencial de la incertidumbre es que es una experiencia exclusivamente subjetiva que se adquiere mediante el aprendizaje, por tanto forma parte de la herencia cultural de una sociedad. Las instituciones que enseñan y transfieren la actitud predominante respecto al manejo de la incertidumbre dentro de un país son las estructuras básicas de toda sociedad: la familia, la educación formal y el Estado. Aunque sus raíces no son racionales, al compartirse y difundirse coadyuvan a definir las características de una sociedad.

Evitar la incertidumbre no equivale a evitar un riesgo, incluso paradojalmente el individuo acepta situaciones de riesgo con el fin de disminuir el grado de incertidumbre. Es importante tener claro que evitar un riesgo siempre está vinculado a la posibilidad de sufrir un evento concreto e identificable, por ejemplo la muerte, mientras que la ansiedad derivada de la incertidumbre es la sensacion de inquietud y preocupacion que derivan del desconocimiento de lo que puede ocurrir. La incertidumbre y el riesgo se diferencian en el mismo grado que la ansiedad y el miedo, pues mientras la ansiedad es un sentimiento difuso, el miedo requiere de un objeto o de un evento bien definido.

Para enfrentar la ansiedad que determina la incertidumbre, las sociedades recurren a tres estrategias: nuevas tecnologías, normas y a la religión. Como veremos, estas estrategias determinan en buena medida las respuestas que exigimos de la asistencia sanitaria.

En países con baja tolerancia a la incertidumbre, como Uruguay, los pacientes usualmente esperan que al terminar la consulta sus médicos les prescriban tratamientos, lo cual habitualmente es correspondido aunque no existan criterios valederos que lo justifiquen. Una característica demográfica de nuestro país es el aumento creciente de pacientes de la tercera edad siendo este grupo el que con mayor frecuencia exhibe conductas de evitación de la incertidumbre. Otra consecuencia de la aversión a la incertidumbre sobre el sector sanitario es que la relación número de nurses por médico es mucho menor que en países donde la imagen del médico como único profesional sanitario confiable es más débil.

Pero sin duda el entorno sanitario donde más incide la evitación de la incertidumbre es cuando se deben tomar decisiones sobre el final de la vida. Al respecto cabe destacar una columna publicada el 20 de abril por el Dr. Robert Wachter en The New York Times: "El problema con las curas milagrosas del cáncer". Centrándose exclusivamente en aquellos pacientes con enfermedades neoplásicas muy avanzadas, en los que ya han fracasado las terapéuticas estándares, señaló que el sistema de atención termina en una dicotomía: intentar tratamientos de eficacia no probada o abandonar la pretención curativa y aceptar un tratamiento paleativo que no solo brinda una mejor calidad de vida sino que en ciertos casos prolonga la sobrevida. Esta actitud de enfrentar la incertidumbre recurriendo a una sobresimplificación de las opciones no es exlusiva de la atención sanitaria, sino que como señala el filósofo Edgar Morin el hombre tiende a enfrentar la complejidad de la realidad a través de un pensamiento reduccionista que inevitablemente fracciona el conocimiento, disminuye nuestra capacidad de comprender, y en nuestro caso, nos dificulta ayudar a nuestros pacientes.

Un aspecto no menor del manejo de la incertidumbre en pacientes que se encuentran al final de su vida es destacado por el bioeticista Daniel Callahan , del Hasting Center. En el desarrollo histórico de la relación médico-paciente nos encontramos en una etapa en la cual el paternalismo médico ha sido desplazado y la decisión debe ser tomada por el paciente y sus allegados. Sin embargo, en la práctica esto muchas veces implica dejar que el paciente resuelva por sí mismo su ansiedad derivada de su falta de certeza en los efectos beneficiosos así como los deletéreos que conlleva cada estrategia terapéutica. Aunque la estrategia habitual frente a pacientes en etapa terminal es recomendarle que opte de acuerdo a sus valores, es inevitable que el principio de transparencia lleve a transmitirle un volumen de información tal que suele causar una sobrecarga cognitiva dejando al paciente rodeado de datos que no le resultan significativos por lo que no puede aplicarlos a su proceso de toma de decisión. Del mismo modo la referencia a optar de acuerdo a sus valores no toma en cuenta que los mismos son entidades abstractas y por ende no estandarizables, existiendo variabilidad en cuanto a su definición. Para subsanar este aspecto, Callahan sugiere que el paciente se guíe por 3 preguntas: ¿ considera usted que a lo largo de su vida ya logró alcanzar las metas que juzgó indispensables?, ¿cuánto estrés, dolor y sufrimiento está usted dispuesto a soportar antes de decidir suspender un tratamiento presuntamente curativo y optar por un tratamiento paliativo?, ¿cuánto pesan en su decisión las necesidades de quienes le rodean?

El mismo autor señala otro aspecto que ayuda a comprender la situación de estos pacientes. Con otras palabras expresa el peso que tienen las conductas de evitación de la incertidumbre en estos casos. Así resume el resultado de una encuesta realizada en EEUU entre 1990 y 2013 en la que se comprobó que el porcentaje de pacientes que optaron por hacer todo lo que sea posible pasó del 15% al 31%. Como una de las causas de esta actitud destaca el impulso del sistema sanitario norteamericano hacia hacer siempre más a riesgo de causar efectos secundarios a los pacientes. En definitiva el peso de tener una baja tolerancia a lo desconocido no solo afecta al juicio de los pacientes sino que también impacta en el desempeño de los profesionales sanitarios y en el mismo Sistema de Salud.

Creemos que las lineas precedentes explican, al menos parcialmente, algunas de las situaciones que se estan presentando frecuentemente en nuestro medio como los juicios de amparo por medicaciones oncológicas .