UY Press - Agencia uruguaya de noticias

21.01.2018

Los costos de la Atención Sanitaria están aumentando en  casi todo el mundo en relación al Producto Interno Bruto, pero más aún en Estados Unidos donde se requiere aplicar el 18% del PIB para cubrir los gastos sanitarios.

Estudios recientes analizan los factores que determinan el aumento de los costos. Aunque es cierto que un porcentaje de este incremento proviene tanto del envejecimiento de la población como del crecimiento de ésta, este porcentaje es pequeño, al compararlo con el 50% del incremento debido al aumento del precio de los insumos sanitarios.

En realidad, la utilización de los cuidados en salud ha disminuido levemente en este periodo, sin embargo los precios se han incrementado. Por tanto, el mercado sanitario no es eficiente. Llamativamente se ha comprobado en varios estudios realizados en estos últimos años que los mayores incrementos se han dado en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades crónicas y  muy especialmente en el cuidado de la diabetes. Esto se ha vinculado al incremento en los costos de los fármacos que se utilizan, varios de los cuales se han introducido en la última década.

 Independientemente de la afección que se considere, es el precio de lo que estamos indicando y no la cantidad lo que está determinando el incremento de los costos. De lo que se deduce que lo que debiera guiar nuestros esfuerzos no es tanto la reducción del consumo en salud sino reducir su precio.

En ese sentido diversos autores proponen vincular el pago de los nuevos medicamentos a los resultados que estos aporten. Hay diferentes propuestas, a veces complementarias, que  involucran  los resultados que estas nuevas medicaciones puedan aportar. Por ejemplo, ha surgido un fármaco para tratar un tipo raro de ceguera vinculada a una mutación genética. El problema surge  cuando conocemos su  precio, 425.000 USD por cada inyección intraocular, o sea 850.000 USD por paciente (Spark Therapeutics Inc). Ahora bien, si esto permitiera recuperar la visión a una persona joven que tiene muchos años de vida útil, este precio puede estar justificado. Se plantea que el pago de la medicación, ya sea para seguros médicos, instituciones o incluso para el mismo paciente, se realice a lo largo de años hasta cubrir su costo. Pero con lo que podríamos llamar una cláusula de salida: el pago cesaría si el fármaco dejara de ser efectivo. Debemos tener en cuenta para evaluar la factibilidad financiera de esta propuesta que se  trata de afecciones de escasa frecuencia y de fármacos de muy reciente comercialización lo que vuelve difícil tener certezas respecto a sus resultados en el largo plazo.

Esta estrategia de prolongar los pagos durante años (tal como hacemos cuando compramos una propiedad) se plantea para afecciones vinculadas a enfermedades basadas en alteraciones genéticas y posiblemente también pueda aplicarse a fármacos de alto precio que demuestren ser efectivos. Posiblemente hubiere bancos e instituciones aseguradoras que pudieran estar interesadas en apoyar este tipo.

Pero esta solución no permite contemplar todas las posibles situaciones que se presentan actualmente en la Atención Sanitaria. Veamos algunos ejemplos que nos permitan analizar nuevas formas de financiación.

Para algunos casos de enfermedades malignas, ha surgido lo que se considera el primer tratamiento "personalizado": Terapia CAR - T (Chimeric antigen receptor T cel) que utilizan las propias células del sistema inmune del paciente para tratar al cáncer. Sucintamente, se obtienen de la sangre del paciente las células T  y luego por ingeniería genética se ubican moléculas en su superficie que determinan que estas células ataquen específicamente el cáncer del paciente. O sea que el fármaco, ya no es más una simple molécula sino una célula completa y constituirá una terapéutica que es única a cada paciente. Ya se ha probado para el tratamiento de niños y adultos jóvenes con leucemia linfoblástica aguda, en los que han fallado tratamientos más convencionales. Por lo que se ha documentado hasta el presente el 83% de aquellos pacientes en que se ha indicado, han alcanzado la remisión de su enfermedad. El precio inicial en Estados Unidos de este tratamiento es de 475.000 USD. Como en el ejemplo anterior, el precio es elevadísimo, pero la terapia permitiría  que niños o personas jóvenes, tengan décadas de vida útil y productiva. O sea que el tratamiento podría resultar, mas allá de los beneficios a los pacientes, también costo-efectivo a la sociedad. No se conocen las razones que determinan este precio inicial del tratamiento. Novartis, quien la ha desarrollado, invirtió en investigar el concepto básico en que se basa este tratamiento y también en el equipamiento especializado e insumos que permitan procesarlo. Esto plantea una nueva situación y a medida que pasa el tiempo la misma se torna más compleja. ¿Como podrán los sistemas sanitarios, financiar  tratamientos de este tipo? Y por otro lado, ¿podrán disponerse de recursos humanos y materiales necesarios para llegar a un número de pacientes que permita evaluar su eficacia y eficiencia?

Por ahora Novartis ha ofrecido devolver el dinero invertido en caso de pacientes que no respondan a la terapéutica en un mes. Según consta en el excelente análisis aparecido en   NEJM Catalyst   el 20 de noviembre de 2017 , (M. Rosenblatt, H Temmer) sería razonable vincular el precio a pagar por estos fármacos a su respuesta terapéutica. Esto se podría denominar Pago por Riesgo Compartido: en la medida que el fármaco continúa beneficiando al paciente, se paga por el mismo. No se paga cuando no se obtienen beneficios, sino que se paga en tanto los beneficios se extiendan por un lapso a determinar. Dichos pagos pueden estar ligados a la sobrevida, pero también eventualmente a la calidad de vida que brinden. Todo esto se debe acordar previamente y ajustar en la medida que se obtenga una mayor experiencia.

Una situación bien diferente es la que se presenta en la relación a la enfermedad de Alzheimer. Debemos considerar varios aspectos. El primordial es la elevada frecuencia en las personas mayores de 65 años, otro aspecto relevante es el alto costo que tiene para la sociedad la afección, costo que va mucho más  allá del precio de la medicación, e implica elevados niveles de cuidados, dados por el tiempo de los cuidadores e insumos necesarios para el paciente. Por tanto, disponer de medicamentos que pudieran retrasar su desarrollo y mejor aún, revertirlo si fuera posible, es de una extrema importancia familiar y social. Sin embargo, según consta en el artículo ya referido, en 10 años se han investigado por lo  menos 200 fármacos y solo 1 resultó aprobado. Al momento actual hay muy pocos fármacos utilizables que, en el mejor de los casos, tratan algunos síntomas de la enfermedad y podrían enlentecer muy parcialmente su progresión. Hasta ahora ningún fármaco ha demostrado un impacto mayor en esta afección, si bien el desarrollo de alguna medicación que tenga un real impacto, es para los gobiernos, una prioridad en la atención en salud.  Es necesario que los gobiernos aporten capital para la investigación en esta enfermedad y que cuando se disponga de un fármaco efectivo, estos mismos gobiernos hagan valer su inversión previa para trasparentar y fijar un precio acorde a sus posibilidades.

Nos han quedado otros aspectos a analizar en relación al costo de la atención sanitaria y a la importancia que los nuevos desarrollos, tanto en fármacos como en insumos, tienen y tendrán para los gobiernos y las poblaciones. Pero es imprescindible que en estos temas se disponga de una mayor "transparencia". Transparencia vinculada a los posibles efectos beneficiosos de los nuevos tratamientos y de cómo se fijan sus precios. Y también como los nuevos desarrollos pueden incidir en disminuir otros costos sociales, ya que la mejoría de una enfermedad implica además una menor carga económica  tanto para  su entorno cercano, como alejado. Disponer  de tratamientos que probadamente retarden o mejoren el desarrollo de enfermedades, redunda  en recursos que puedan redirigirse a otros fines que la población también considere prioritario. Es recomendable la discusión pública de estos temas y más aún medir resultados de las estrategias que se están proponiendo actualmente.