UY Press - Agencia uruguaya de noticias

28.01.2018

Estos meses de verano se prestan para  reuniones sociales  con familiares y amigos, con quienes posiblemente no nos hayamos encontrado durante el año. En estas reuniones hay temas que siempre aparecen y cuando uno o varios de los participantes están vinculados a la salud es infaltable que se introduzcan  aspectos de la atención sanitaria.

En una de las reuniones antedichas, se nos solicitó la opinión sobre una situación que se plantea con reiterada frecuencia. Una de las personas presentes tiene un familiar de 78 años, que desde hace 5 años está internada en un Centro Geriátrico por un progresivo deterioro cognitivo. Esta señora requiere de ayuda para casi todas las tareas de la vida diaria, deambula escasamente y ya prácticamente no reconoce a nadie de su familia.  La médica que se desempeña en dicho Centro solicitó a la familia que, por medio de su institución de asistencia, se le realizara una tomografía computada de cráneo. Las hermanas de la paciente se negaron a la solicitud, destacando que previo a su internación se le había realizado una tomografía, donde se habían descartado causas de deterioro cognitivo que pudieran haber sido solucionadas. Argumentaron que el traslado de la paciente provocarían dolores y, además, que la propia paciente de  reconocerse en esta situación no hubiera deseado que se le realizaran actos médicos ineficaces.

Al requerirse nuestra opinión sobre la actuación de la familia, acordamos completamente con la decisión adoptada, aun cuando reconocíamos en  la actitud de la colega actuante, que seguramente buscaba reafirmarse en cuanto a la imposibilidad de intervenciones que pudieran evitar el desenlace inevitable próximo. Situaciones como la planteada, cada vez son más frecuentes. Recordamos en ese momento un excelente artículo publicado días antes en JAMA del 12 de diciembre de 2017 (Advance Directives for Dementia: B.Gaster; E.Larson; J.R.Curtis). Intentaremos resumir algunos conceptos que allí se manejan, ya que nos parece que pueden ser de utilidad, tanto para el personal sanitario, como para quienes  enfrentan en su familia o sus amistades, situaciones semejantes.

De inicio no más, un número que resulta apabullante: se estima que en 2015 había 47 millones de ancianos viviendo con deterioro cognitivo en el mundo; y que alcanzará  a los 132 millones para el 2050. Por tanto, las sociedades enfrentan una problemática que es necesario abordar desde ya, dado  que las diferentes instancias sanitarias, seguramente resultarán desbordadas, si no lo están ya. Nos referimos tanto a los Centros Geriátricos como a los Hospitales, consultorios, cuidadores e  incluso las familias.

Varios países están advirtiendo a sus habitantes la necesidad de planificar con antelación el cuidado de estos pacientes; han desarrollado ayudas audiovisuales y textos en apoyo a una toma de decisiones adelantada, respecto al futuro que devendrá. Se considera necesario que los pacientes en las etapas iniciales de su enfermedad estén informados que por ahora es muy difícil detener la progresión e incluso retardar su desarrollo. Una de las decisiones imprescindibles es nominar a un Subrogante; alguien que conozca el enfoque del paciente respecto a su afección, y que cuando el mismo esté imposibilitado pueda tomar decisiones al respecto. Es importante que quede bien asentado, ya sea en conversaciones familiares e incluso por escrito, para evitar que en el futuro  se presenten controversias dentro de la propia familia. Recordemos, como dicen los autores, que estas situaciones de deterioro cognitivo en los ancianos, ( con mayor frecuencia el Alzheimer, aunque hay otras) progresan lentamente en el curso de años, y dejan a las personas durante un largo periodo, con una disminución de las funciones cognitivas y una pérdida de la capacidad para decidir en torno a su propio cuidado. La toma de decisiones previas, se aplica fundamentalmente cuando la condición ha producido una severa disminución en las funciones de la vida diaria (vestirse, deambular, o alimentarse por sus propios medios).

Los médicos tratantes a menudo continúan proveyendo el mismo tipo de cuidados que ofrecerían a pacientes ancianos que mantengan sus capacidades intelectuales conservadas. Y este no es el caso, ya que los planes terapéuticos deben ser ajustados a la condición del paciente y fundamentalmente a las decisiones previas de éste o las que su Subrogante adopte. Es necesario recordar siempre que muchas personas consideran que una vida con un deterioro cognitivo creciente, implica una pérdida de dignidad y del sentido de su existencia, y que por tanto no querrían intervenciones médicas que prolonguen su vida. Sin embargo, ocasionalmente hemos comprobado que se le solicita exámenes de screening (mamografías a las mujeres; Antígeno Prostático Especifico a los hombres), a pacientes en las situaciones ya descritas. Tampoco es infrecuente encontrar algunos pacientes en Centros Geriátricos con Estatinas, para controlar su perfil lipídico, cuando su condición es terminal. Es necesario conocer las opciones que se presentan en estos pacientes, a los efectos de decidir hasta donde se quiere llegar en los esfuerzos terapéuticos. Esto también dependerá de la etapa en que esté el cuadro clínico: cuanto más evolucionado, parece lógico disminuir las actuaciones e ir centrándose en las medidas de confort. Las opciones a las que se enfrenta tanto la familia, como el equipo tratante, son sucintamente, de mayor a menor: 1- Ofrecer todos los cuidados  y tratamientos que prolonguen la vida, incluso la reanimación cardiorespiratoria en caso de paro. 2- Recibir tratamiento que prolongue la vida, salvo la reanimación en caso de paro cardiaco, o de intubación y ventilación mecánica si hay fallo respiratorio. Es obvio que hay grandes posibilidades de que luego de un episodio de este tipo, el deterioro cognitivo empeore. 3- Recibir cuidados y tratamientos únicamente donde está viviendo, ya sea el hogar o el centro geriátrico. Es la situación de una infección que pueda ser tratada con antibióticos en domicilio o en el centro. En caso de continuar empeorando, no sería hospitalizado.  Así se le permite de esta forma morir en el ambiente familiar evitando todos los eventos que posiblemente puedan desarrollarse durante la hospitalización. 4- Es muy importante prever una decisión respecto a la nutrición por medio de una sonda digestiva, que permita alimentar a estos pacientes cuando no son capaces de comer por sí solos. Está demostrado que estas sondas contribuyen al desarrollo de infecciones respiratorias y que determinan un daño eventual sin beneficios apreciables. Estamos de acuerdo con los autores mencionados, en que ofrecer nutrición enteral a estos pacientes, es poco racional. Lo mismo se aplica para la indicación de traqueostomía.

También concordamos con los autores que es necesario que las comunidades desarrollen directivas prácticas que guíen la discusión de situaciones como las que planteamos de inicio. Resultaría recomendable que médicos de familia, neurólogos, geriatras, médicos de cuidados paliativos  y familiares de pacientes con estas condiciones, desarrollen  instrumentos que faciliten las tomas de decisiones previas, de tal forma que un Auxiliar de Enfermería o un Residente, no se vean enfrentados una madrugada a  decidir en soledad una conducta que luego afectará a muchas personas. Por tanto, es necesario que el paciente y su entorno más cercano, oportunamente indiquen las medidas  que se aplicaran de acuerdo a las etapas evolutivas de su afección.  Por supuesto en estas situaciones también es de importancia la continuidad del cuidado por un mismo equipo sanitario, que conozca el cuadro evolutivo y las decisiones de la familia.