UY Press - Agencia uruguaya de noticias

06.07.2017

En un reciente informe de la Organización para la Cooperación del Desarrollo Económico (OCDE), se estima que el 20% del gasto sanitario de los países que la integran se malgasta o se gasta en forma ineficiente.

Vincula este hecho a la forma en que los sistemas sanitarios están organizados y a factores humanos guiados por pobres incentivos. Dentro de estas situaciones, las más preocupantes son las que involucran actores que deliberadamente derivan recursos de los sistemas sanitarios hacia su propio interés o hacia grupos a los cuales pertenecen. Muchas figuras posibles describen estas conductas, entre otras: abuso, fraude, corrupción, colusión, tráfico de influencias. Estas conductas se desarrollan durante muy diversas transacciones e implican a los proveedores de los servicios sanitarios, a quienes pagan por dichos servicios, y también a los consumidores. La promoción de intereses industriales (productores de medicamentos y de otros insumos sanitarios), no son ajenos a la situación.

¿Por qué estas situaciones se presentan en los sistemas sanitarios?

Más que en cualquier otra área de servicios de la atención sanitaria, la expectativa es que los actores se comporten en forma ética. Sin embargo, hay diversas razones que hacen que los sistemas sanitarios se vuelvan vulnerables a la corrupción y las consecuencias de esto no son solo económicas, sino que frecuentemente afectan la seguridad de las prestaciones sanitarias.

Factores que diferentes autores han descrito como facilitadores de estas conductas, involucran la elevada incertidumbre, así como la asimetría en la información que se presenta en las prestaciones sanitarias. También influirían el elevado número y la variedad de los actores con intereses divergentes entre sí y con los objetivos del sistema. Es necesario tener presente que la fragmentación y la división de responsabilidades entre diversos actores facilitan los comportamientos inapropiados. Por tanto, esta combinación de factores: incertidumbre, asimetría de la información, fragmentación y la delegación de responsabilidades,  dificultan marcadamente la trasparencia del sistema llevando a que los agentes no actúen en el mejor interés de los pacientes, por lo que los resultados de los sistemas dejan de ser los esperables.  Las importantes sumas de dinero invertido en el sector salud en los diferentes países también contribuyen a los comportamientos fraudulentos.

Cómo afecta la malversación a las prestaciones sanitarias

Además del impacto financiero que ya analizáramos, también se pueden ver comprometidos la calidad de los bienes y servicios que se les provee a los pacientes, ya sea porque se adquieren medicamentos o equipamientos de menor calidad, o incluso innecesarios. También por la contratación de proveedores cuyas prestaciones están alejadas de los estándares. Todo ello puede llevar a eventos adversos que produzcan daño y por tanto incrementen los costos. En algunos países el acceso a los cuidados se "acelera" mediante pagos informales, lo que dificulta las prestaciones para quienes tienen menores niveles de ingreso.

Por estos motivos la confianza pública se ve afectada y esto erosiona la relación de la población con los proveedores sanitarios.

Las encuestas de percepción colocan a la atención sanitaria seriamente afectada por la corrupción

Estas encuestas son instrumentos que si bien no son precisos, permiten evaluar la prevalencia de la corrupción en diversos actores. En ellas, además de la percepción, se visualiza la experiencia que el ciudadano ha tenido en relación al tema.  Así, se ha demostrado, que el 35% de los ciudadanos de los países que integran la OCDE consideran que el problema reseñado está ampliamente diseminado en el área sanitaria. Concordantemente,  Trasparencia Internacional, encontró  que el  45% de los ciudadanos de 108 países percibe a la atención sanitaria como corrupta o muy corrupta. En cuanto al porcentaje del gasto sanitario que se  malgasta por el fraude y la corrupción, se estima una variación entre el 3 y el 8% y se considera el 6% como la cifra más cercana a una realidad difícil de medir.

¿Quiénes aparecen involucrados en el problema?

Los actores que pueden perpetrar acciones vinculadas a diferentes tipos de malversaciones se dividen en 4 categorías:

1-      Los proveedores de productos médicos y de servicios

2-      Los compradores y los financiadores de todo o parte de los cuidados. Estos actores pueden ser entidades públicas o privadas.

3-      Los reguladores del sistema, sean estos los representantes del  propio gobierno o agencias dedicadas al área sanitaria.

4-      Individuos,  sean estos pacientes o  trabajadores de los sistemas de atención.

Algunas cifras comprobadas de fraude en la atención sanitaria

A punto de partida de investigaciones, auditorías y denuncias concretas en distintos países se ha podido documentar situaciones concretas de fraude a los sistemas.

Francia es uno de los países donde mayor trascendencia se le ha dado a estas denuncias, logrando recuperarse  200 millones de euros durante el año 2014. Como dato destacable el 37% se atribuyó a fraude del personal sanitario, el 27% estuvo vinculado a instituciones y el 20% se vinculó  a actuaciones de pacientes.

En Estados Unidos en 2014,  Medicare logro recuperar 2300 millones de dólares, de los cuales el 70% fueron devueltos por proveedores, el 10% se vinculó a consumidores y dentro del restante 20% tuvieron mayor importancia relativa las aseguradoras.

En Holanda, también en 2014, el gobierno reclamó a diferentes actores  53 millones de euros obteniendo un 18.7 millones de resarcimiento  a la fecha del informe.

El Sistema Inglés de Salud (NHS) durante los años 2014 y 2015 documentó fraude por 11.9 millones de libras, mientras que en Alemania  en 2013- 14 los reclamos se elevaron a 43 millones de euros.

Cómo se pueden enfrentar estas situaciones

La revisión  publicada del tema muestra dos soluciones posibles:

1-      Disponer de organismos específicamente dedicados a la atención de la corrupción en el área sanitaria. Esta solución ha sido adoptada hasta el momento por 4 países: Bélgica, Gran Bretaña, Japón y Portugal.

Que organizaciones estatales que los países ya disponen, dedicadas en general a la lucha contra la corrupción  desarrollen  instrumentos específicos apuntando al área sanitaria. La gravedad de la situación lo amerita. Esta última solución es la que han adoptado la mayoría de los países. Uruguay bien podría adoptar este camino a través de la Junta de Transparencia, brindándole a la misma los recursos que necesita.
En este problema es necesario ser proactivo para poder detectar y promover el reporte de  las situaciones. Es indispensable promover las auditorías externas por organismos estatales con atribuciones legales y obligaciones específicas al área sanitaria.