UY Press - Agencia uruguaya de noticias

04.06.2018

La pregunta que titula esta columna recorre hoy un gran número de países en los diferentes continentes. Aunque de total actualidad, lamentablemente en Uruguay esta discusión no se está dando o por lo menos no se percibe  esta inquietud desde los niveles de decisión del Sistema Sanitario.

Por eso tiene enorme interés y actualidad una serie de artículos que se han comenzado a publicar en el British Medical Journal en la semana pasada y que  se anuncia que se continuarán publicando aportes en los próximos números. El articulo que inicia estas publicaciones esta escrito por Jeffrey Braithwaite (Changing how we think about health care improvement), destacado profesor  del  Instituto Australiano de Innovación en Salud. Dicho autor tiene numerosas publicaciones y, además un libro  dedicado  a las posibles acciones de mejora en los sistemas sanitarios. Resumiremos algunos conceptos de enorme interés que consideramos tienen aplicación  en relación a la reforma sanitaria  de nuestro país y de los obstáculos que esta enfrentando.

De inicio el autor destaca algunos hechos por los que es imprescindible la mejora de los sistemas sanitarios tal como hoy están concebido. A saber:

1-     En el mejor de los casos,  únicamente  el 60% del cuidado está basado en niveles aceptables de evidencia o en recomendaciones sustentadas en  guías clínicas.

2-     Se ha demostrado que los sistemas sanitarios despilfarran aproximadamente el 30% del  gasto en salud

3-     El 10% de los pacientes que  son internados  sufrirán un evento adverso y de estos un elevado porcentaje son prevenibles.

Hay múltiples estudios en los cuales basar las afirmaciones precedentes; las mismas se reconocen desde hace por lo menos 20 años y pese a intentos apoyados en estrategias diversas, las mejoras han sido parciales, difíciles de mantener en el tiempo y resistentes a las políticas que se han implementado. El autor analiza las causas que explican  esto  y reconoce 3 problemas de base.

a-     El problema de la incorporación:La dificultad para obtener la aceptación de nuevas soluciones, aun cuando las mismas tengan experiencias previas afirmativas.

b-     El problema de la difusión de las soluciones: Ha resultado muy dificultoso diseminar los conocimientos de los beneficios que se obtuvieron  con las soluciones implementadas a la totalidad del sistema sanitario.

c-      El problema de la sostenibilidad en el tiempo: Es habitual que en los sistemas sanitarios  una práctica que fuera adoptada y ampliamente conocida no se mantenga a lo largo del tiempo.

Podemos poner múltiples ejemplos de estas situaciones en nuestro país en los últimos 10 años y muy especialmente en soluciones en las que hemos participado, en especial aquellas vinculadas a la seguridad del paciente y al control de las infecciones hospitalarias. Como ejemplo recordemos la Lista de Verificación Quirúrgica, que ha sido abandonada por varios prestadores o se opta por llenar la lista "de oficio" sin ningún intercambio de información entre el paciente y el personal asistencial, la notificación de eventos adversos, la comunicación y registro de  las infecciones hospitalarias,  el médico de referencia. La disponibilidad de un médico de referencia es una recomendación que demostradamente mejora el acceso de los pacientes a las prestaciones sanitarias y si bien fue altamente recomendado al inicio de la reforma, se abandonó posteriormente.

Como muy bien destaca el autor, para implementar cambios muy frecuentemente se utilizan herramientas que provienen  de los extractos más elevados de las estructuras asistenciales.   Lo que habitualmente se  hace es introducir mayores regulaciones y normativas y  luego no se controlará su cumplimiento. Es necesario comprender que los sistemas sanitarios son sistemas adaptativos complejos y que su performance y sus variaciones en el tiempo son difíciles de predecir. Estos sistemas resultan tan poco predecibles que cuando se implementan cambios es posible que los resultados sean los inesperados debido a las interacciones que se suceden dentro del sistema. En ellos el futuro no puede predecirse extrapolando situaciones vividas en el pasado. Los sistemas complejos no cambian porque alguien decida y ordene una solución desde  un cargo de autoridad. Los cambios llevan tiempo y tendrán su propio ritmo, el cual dependerá en gran parte de las culturas locales.

Los sistemas sanitarios rechazan los cambios cuando estos se basan en soluciones que provienen de los cuadros superiores de las estructuras y no disponen de apoyo de otros actores que tienen  la posibilidad de resistir o rechazar estos cambios (los profesionales de la salud, los medios, los usuarios). Sin duda la burocracia, especialmente activa en las organizaciones públicas (hospitales, centros de salud) son fuertes promotores del status quo. También la sobrecarga en procedimientos administrativos dificultan los cambios necesarios.

Destaca también el autor las situaciones que facilitan los cambios; así, los nuevos modelos en el cuidado, como por ejemplo la cirugía de día o los programas de internación domiciliaria, han sido rápidamente adoptados en los diferentes países. También las prácticas clínicas que reciben una amplia aceptación, como por ejemplo la cirugía laparascópica, reciben un amplio apoyo que facilita su  implantación. Cuando los usuarios perciben beneficios incontroversibles  es habitual que se obtenga una rápida implementación al igual que en situaciones derivadas del progreso en técnicas diagnósticas y nuevos tratamientos.

Muy a menudo, en las estructuras sanitarias está subyaciendo un antagonismo basado en que  quienes desarrollan desde arriba las posibles soluciones no están cercanos a quienes van a brindar los cuidados en la cercanía del paciente. Esta dicotomía  Braithwaite la describe como " el cuidado como se imagina" vs "el cuidado tal como se realiza". Quienes están en la primera línea del cuidado,  habitualmente sólo aceptan nuevas ideas cuando  están basadas en su propia lógica y no en la de aquellos a quienes perciben como alejados de su áreas de desempeño. Y destaca "el cuidado de la salud está gobernado mucho más por las culturas organizacionales locales que por lo que  el secretario de estado para la salud indica"

Por  último el artículo reseña algunas recomendaciones diferentes a lo que habitualmente hacemos para obtener mejoras reales. Por ejemplo: iniciar siempre con experiencias en pequeña escala y de acuerdo a los resultados irlas ampliando; poner siempre al paciente como centro y medida de la reforma; aprender de las cosas que hacemos bien y adoptarlas y sistematizarlas; promover ideas de las más variadas fuentes y desarrollarlas desde el  nivel local, apoyarlas en las relaciones habituales entre los profesionales de la salud, los pacientes y sus familiares.