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Genes y decisiones personales importan, pero no alcanzan para explicar por qué enfermamos. El "exposoma" propone una idea más incómoda: la salud también se construye -o se deteriora- mucho antes de que el médico intervenga.

Nos gusta pensar que la salud depende, en buena medida, de nosotros mismos. Que, con disciplina y buenas decisiones, podemos evitar gran parte de las enfermedades.

Es una idea tranquilizadora. Y, en parte, falsa.

La evidencia muestra algo menos cómodo: la salud empieza mucho antes de cualquier decisión consciente. Empieza en el aire que respiramos, en la vivienda que habitamos, en el trabajo que tenemos, en condiciones -visibles e invisibles- que nos rodean desde antes de nacer.

Desde la epidemiología surgió un concepto que intenta capturar esa complejidad: el exposoma. Propuesto por Christopher Wild, combina "exposición" con el sufijo "-oma", que en biología refiere a un conjunto completo. Es, en términos simples, el total de exposiciones a lo largo de la vida (1).

La idea no reemplaza lo que ya sabemos. Lo reorganiza.

Durante años identificamos factores de riesgo relativamente aislados: tabaco, dieta, colesterol. Ese enfoque sigue siendo útil. Pero tiene un límite: la vida real no ocurre en compartimentos. Las exposiciones se superponen, se acumulan y, sobre todo, interactúan (2).

De ahí un cambio más profundo: la salud ya no se entiende como una cadena lineal de causas y efectos, sino como un proceso dinámico y acumulativo. No es solo qué nos pasa, sino cuándo y en qué contexto (3).

Algunas exposiciones son evidentes. Otras, no tanto.

En las enfermedades respiratorias, el tabaquismo sigue siendo central. Pero no es el único factor. La contaminación del aire, las infecciones en la infancia y las condiciones de vivienda también dejan huella (4).

Y cuando hablamos de vivienda, no hablamos solo de techo. Hablamos de hacinamiento, ventilación insuficiente, humedad, moho, dificultades para mantener temperaturas adecuadas. En Uruguay, cerca de uno de cada diez hogares presenta hacinamiento, y los problemas de calidad constructiva afectan a una proporción mayor en contextos vulnerables. No es solo un problema social: es exposición sostenida a enfermedad.

Algo similar ocurre con el saneamiento. Aunque el acceso al agua potable es ampliamente extendido, no todos los hogares están conectados a redes formales, con diferencias claras entre Montevideo y el interior. Esa brecha también es biológica.

En las enfermedades cardiovasculares, el patrón se repite. Dieta, sedentarismo y tabaco importan. Pero hay factores menos visibles. Uno de ellos es el ruido ambiental.

No es solo una molestia. La exposición crónica al ruido -tránsito, entornos laborales- activa respuestas de estrés: eleva el cortisol, la presión arterial, altera el sueño. Con el tiempo, eso también se traduce en enfermedad (5).

Incluso en el cáncer, donde existen causas bien establecidas, el exposoma agrega contexto: contaminantes, dieta, infecciones, condiciones metabólicas que interactúan a lo largo del tiempo (6).

Y aquí aparece un puente entre lo externo y lo interno: la microbiota. Es el conjunto de microorganismos que habitan nuestro cuerpo, especialmente el intestino, y que cumplen funciones clave en la inmunidad y el metabolismo. También está moldeada por el entorno: lo que comemos, los medicamentos, el ambiente (7).

Porque el exposoma no es solo lo que está "afuera". Es cómo eso deja huella adentro: inflamación, cambios hormonales, alteraciones metabólicas. Procesos silenciosos, acumulativos, muchas veces invisibles hasta que la enfermedad aparece.

Algo parecido ocurre con la alimentación. Solemos pensarla como el terreno por excelencia de la responsabilidad individual: elegir mejor, comer más sano, evitar excesos. Pero el entorno alimentario tampoco es neutro.

La evidencia muestra que el consumo elevado de bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados se asocia con mayor riesgo de obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular e incluso algunos tipos de cáncer (8,9). Y esos consumos no dependen solamente de decisiones personales aisladas. Influyen el precio de los alimentos, su disponibilidad, la publicidad, el tiempo necesario para cocinar y hasta la organización de las ciudades. En muchos contextos, los productos más baratos, accesibles y duraderos son precisamente los de peor perfil nutricional. Al mismo tiempo, frutas, verduras y alimentos frescos suelen resultar relativamente más caros o más difíciles de sostener cotidianamente para los sectores de menores ingresos. Dicho de otra manera: no todos tienen el mismo margen real de elección alimentaria.

Por eso las políticas públicas -impuestos a bebidas azucaradas, etiquetado frontal, regulación de publicidad dirigida a niños, subsidios o incentivos para alimentos saludables- no son apenas decisiones económicas o comerciales. También forman parte del exposoma.

Porque modifican, silenciosamente, las exposiciones cotidianas de millones de personas.

Y ahí surge la incomodidad.

Durante años reforzamos la idea de que la salud depende, ante todo, de decisiones individuales. El exposoma no la niega. Pero la pone en perspectiva.

Cuidarse importa. Pero no todos estamos expuestos a lo mismo, ni partimos del mismo lugar.

El barrio, la vivienda, el saneamiento, el ruido, el trabajo: todo eso forma parte de nuestra biología tanto como nuestros hábitos.

Y entonces la pregunta cambia.

Deja de ser solo "¿qué hizo esta persona?" para empezar a ser también "¿en qué condiciones vivió?".

La respuesta ya no cabe del todo en el consultorio.

Porque si tomamos en serio lo que el exposoma muestra, la consecuencia es difícil de esquivar:
la salud no se juega solo en el plano individual.

Se juega -todos los días- en decisiones colectivas que rara vez pensamos como sanitarias: cómo se diseñan las ciudades, cómo se construyen las viviendas, cómo se distribuyen los servicios básicos.

Ahí empieza a escribirse buena parte de lo que después llamamos enfermedad.

Y tal vez ese sea el punto más incómodo -y más honesto-:
que muchas veces buscamos respuestas individuales a problemas que nunca lo fueron del todo.

Nota elaborada con el apoyo de herramientas de IA generativa de lenguaje, bajo supervisión y edición de los autores.

Referencias

1.      Wild CP. Complementing the genome with an "exposome": the outstanding challenge of environmental exposure measurement. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14(8):1847-50.

1. Rappaport SM, Smith MT. Environment and disease risks. Science. 2010;330(6003):460-1.
2. Ben-Shlomo Y, Kuh D. A life course approach to chronic disease epidemiology. Int J Epidemiol. 2002;31(2):285-93.
3. Schraufnagel DE. The health effects of ultrafine particles. Exp Mol Med. 2020;52(3):311-7.
4. Münzel T, Sørensen M, Gori T, et al. Environmental stressors and cardiometabolic disease: part II-mechanistic insights. Eur Heart J. 2017;38(8):557-64.
5. Vineis P, Wild CP. Global cancer patterns: causes and prevention. Lancet. 2014;383(9916):549-57.
6. Lynch SV, Pedersen O. The human intestinal microbiome in health and disease. N Engl J Med. 2016;375(24):2369-79.
7. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010;33(11):2477-83.
8. Fiolet T, Srour B, Sellem L, et al. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ. 2018;360:k322.