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Notas sobre la actual pandemia (V). Las comparaciones entre países no tienen sentido

Carlos Vivas; Homero Bagnulo

12.05.2020

Varios presidentes y miembros destacados de distintos gobiernos se han ocupado de compararse con los datos de la pandemia en otros países con el propósito de intentar demostrar lo bien que ellos están haciendo las cosas. Afortunadamente en nuestro país la mayor parte de las autoridades parecen haberse liberado de esa tentación haciendo gala de sus resultados (no así nuestros hermanos de la vecina orilla).

Por ahora, las mejores performances las tienen Alemania, Nueva Zelanda y Corea del Sur. Es claro que sus líderes saben que este tipo de comparaciones pueden ser engañosas. Trataremos de explicar por qué.

Hay fuentes de datos diversas que publican en forma diaria o semanal los resultados de la pandemia; una de las más tempranas fue el John Hopkins Resource Center que recoge datos oficiales proporcionados por gobiernos u organismos oficiales. También la OMS, Worldmeter y Epidemic-Stat.com publican datos online diariamente. Y sin embargo los datos que aportan varían. Puede que en esto jueguen algunos elementos de escasa relevancia, como por ejemplo las diferencias de huso horario en que se publican. Pero tal vez haya más razones.

Habitualmente publican el número de infectados y el número de fallecidos que cada país tiene. Pero es obvio que esto debiera ajustarse por la población del último censo disponible. Por tanto, resulta imprescindible saber el porcentaje de infectados y de fallecidos POR MILLON DE HABITANTES. Cuando se considera ese dato en Sudamérica, Brasil deja el primer lugar y pasa a ocuparlo Ecuador, al menos en lo que se refiere a fallecidos. Y en el hemisferio norte EEUU, Italia y España le dejan a Bélgica un lamentable primer puesto mundial.

Pero tal vez estos datos no sean tampoco tan así. Es reconocido que el manejo de los datos en los países autocráticos pocas veces responde a la verdad. No parecen muy creíbles los números que maneja China en cuanto a las muertes, luego de conocer que casi seguramente a mediados de Noviembre de 2019 el virus estaba circulando. Tampoco ayuda a la credibilidad del gobierno chino que quienes alertaron sobre los primeros hallazgos clínicos fueron reprimidos y obligados a retractarse.  Por otra parte, debe tenerse en cuenta que hay países que no tienen datos actualizados ni confiables sobre su población, ya sea por dificultades en el acceso a ciertas zonas, por migraciones masivas o por carencias en infraestructuras censales.

Dejemos a estas situaciones de lado y vayamos a países en los que habitualmente los datos parecen confiables. Si nos referimos a los fallecidos en relación a los infectados nos encontramos con un problema de peso. ¿Se toma en cuenta solo a los fallecidos que han testearon positivo según el hisopado RT-PCR? Ya que en ese caso el número de fallecidos dependerá además de la capacidad (y decisión) de testear que tenga cada país. Al inicio de la pandemia algunos países solo testearon pacientes ingresados a los hospitales y si un paciente fallecía en un geriátrico o en su domicilio no se le realizaba el estudio. En este caso las cifras que comunicaron inicialmente serán inferiores a las reales. De allí que hubiera sido de la mayor importancia comunicar desde el inicio de la epidemia las muertes CONFIRMADAS y las muertes SOSPECHOSAS en columnas separadas. Esto habría permitido una mayor aproximación a la realidad. Lo mismo vale para los infectados, reconociendo además que aproximadamente el 30% de los test pueden dar falsos negativos, por no hablar del 70% de negativos que se observaron en 2 partidas que le proporcionaron a España por proveedores chinos y que se comprobó  su escasa confiabilidad. Cabe aclarar que la Sanidad española adquirió dichos dispositivos a través de un intermediario a un laboratorio no avalado por la embajada china en España.

Por tanto es necesario que se incluyan no solo los muertos en los hospitales, también los de los geriátricos y otras áreas sanitarias y los fallecidos en sus hogares. Es de destacar que  al inicio el Reino Unido no comunicó aquellos que perecían en los centros geriátricos, lo que si hicieron Italia, España y Francia. También es imprescindible comunicar por separado los casos de infecciones confirmadas y las sospechosas, por el elevado número de falsos negativos. Asimismo se debe dejar bien sentada tanto la cantidad de pruebas que se realizan como la cantidad de pacientes que se realizaron los test, ya que hay un número cada vez mayor de pacientes en que se debe reiterar los test ante un cuadro con elevado índice de sospecha clínica pese a que el resultado inicial del hisopado sea negativo. El porcentaje de falsos negativos explica que a medida que los clínicos adquieren experiencia reiteran las prueba  en búsqueda de la confirmación de su presunción. También se utilizan los tests para el alta definitiva de los pacientes, aun cuando esto es relativo, ya que se ha descrito que luego de un negativo puede en algún caso reaparecer un positivo como se ha visto en Corea del Sur. Respecto a este punto debemos resaltar que la OMS avala el informe del Dr. Oh Myoung-don, Director del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Nacional de Seúl y actual líder del comité encargado de la lucha contra la pandemia. Según declaró Myoung-don, los 256 pacientes en los cuales los hisopados resultaron positivos luego del alta médica son falsos positivos, es decir, que no sufrieron una reinfección.  Según explicó, este fenómeno se debe a que el método de análisis de los hisopados utilizado en Corea del Sur no permite distinguir si se trata de virus vivos o virus ya muertos.

Por ultimo sería de gran importancia saber si COVID-19 es la causa directa o atribuible de la mortalidad. Se dice que el agente infeccioso es la CAUSA DIRECTA de la mortalidad, cuando no queda duda de que fue la causa de muerte (ej. paciente de 50 años sin morbilidad previa que fallece en insuficiencia respiratoria por neumonía bilateral y con RT-PCR positivo desde su ingreso). Por CAUSA ATRIBUIBLE se entiende aquella situación en la cual podemos atribuir al virus un porcentaje variable como causa de la muerte, sabiendo que es solo fue un agente más que agredió al paciente (ej. paciente de 75 años con cardiopatía severa, diabético e insuficiencia renal en quien se documenta la infección). Finalmente cuando por tratarse de un paciente de 93 años, dependiente, frágil, con deterioro cognitivo, que reside en un geriátrico, en el que se encuentra un test positivo, su escasa expectativa de vida hace que imputar su muerte al SARS-Co-2 sea excesivo. En algunas circunstancias se utiliza una escala de 6 puntos donde 6 significa que es seguro que la mortalidad se deba a la causa en consideración (en este caso el virus) mientras que 1 implica que es seguro que el fallecimiento no está relacionado al virus. Entre medio siempre quedan los grises. Esto implica aceptar que las situaciones binarias (sí/no) no son las más frecuentes en la medicina.

En esta nota hemos intentado mostrar las dificultades que se presentan en las comparaciones entre diferentes realidades y destacar la importancia que los países se pongan de acuerdo en las definiciones y formas de medición de los resultados. En nuestra opinión esta tarea le hubiera correspondido a la OMS al inicio de la pandemia. Una de sus varias omisiones.

 



Dres. Homero Bagnulo; Carlos Vivas


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