Mirar para otro lado nunca ayuda: Lecciones aprendidas a 8 años de lo sucedido (I)

Dres. Carlos Vivas; Homero Bagnulo

02.09.2020

 ¿Catilina, hasta cuándo abusarás de nuestra paciencia?

En los últimos días se publicó el libro "Ángeles de la muerte" del periodista Emiliano Zecca. El libro trata de un triste episodio que se vivió en nuestro país en 2012, cuando dos trabajadores de la salud fueron acusados de haber asesinado a un conjunto de sus pacientes.

Coincidimos con el Dr. Pereira Campos cuando en el Prólogo señala que los testimonios recogidos constituyen una lectura inquietante. Enfrentarse a las acciones más mezquinas del ser humano genera una respuesta emocional en el lector que le induce a tejer un conjunto de explicaciones para protegerse del desasosiego que sobreviene. Para sentirnos inmunes a la cruda realidad que nos presenta el libro, necesitamos sentirnos que estamos ejerciendo un control racional y ético de nuestra respuesta emocional. Es así que recurrimos al sentimiento de repugnancia para intentar convencernos de que el relato que nos ofrece Zecca no tiene vínculo alguno con nuestra realidad. Lo que relata el libro son hechos desagradables sí, pero que les ocurrió a otros, y que de ninguna manera podrían habernos afectado ni a nosotros ni a nuestra familia. Como bien señala el epistemólogo húngaro Imre Lakatos, asignamos a todo hecho que desafíe nuestro sistema de valores, en este caso la denuncia de que un profesional de la salud causó daños a su paciente de forma voluntaria, el carácter de ser un fenómeno desprovisto de todo nexo con nuestra realidad y por ende difícilmente repetible. Por medio de esta estrategia de protección nos sentimos en paz con nuestra conciencia al momento de negarnos a analizar qué pasó, por qué pasó y lo más inquietante, ¿podrá volver a pasar?

Desde hace varios años, los estudiosos de la conducta animal han establecido que algunas especies enfrentan exitosamente situaciones amenazantes fingiendo su muerte. En forma análoga, y volviendo al modelo propuesto por Lakatos, los humanos mantenemos las creencias y las explicaciones que constituyen el núcleo duro de nuestra vida intelectual y social protegido por una férrea barrera de defensa. Para que un fenómeno, ya sea de nuestra vida subjetiva o que provenga de nuestro entorno, logre modificar nuestros valores, es preciso que todo el conjunto de nuestras explicaciones (nuestras barreras de defensa) no alcancen a tranquilizarnos y nos veamos obligados a modificar nuestros criterios para poder reconstituir un nuevo núcleo duro de creencias. Si por el contrario, el fenómeno que desafió nuestros juicios de valores no puso en riesgo nuestra interpretación del mundo, entonces decimos que ese hecho no tiene valor alguno y que simplemente se trata de una anomalía que solo expresa una variación más de la forma de presentarse nuestro entorno habitual.

En la práctica, este recurso se llama "normalización". Al "normalizar" los riesgos que corremos, relativizamos la gravedad de los peligros a los que estamos expuestos. En el lenguaje cotidiano decimos que "las cosas siempre fueron así", u otras variaciones coloquiales de "ladra pero no muerde".

Sin embargo, ante situaciones aberrantes, no nos es útil recurrir a la normalización, porque nuestra moral no nos lo permite. No admitimos descartar de buenas a primeras la denuncia de que un médico mató a su paciente. Es así que recurrimos a la probabilística para protegernos en lo infinitamente pequeña que es la probabilidad que esa situación sea cierta.

Esta conducta de evitación, se puede extender, tal como aconteció con los casos a que se refiere el libro, a restar de tal forma entidad a los hechos, hasta el extremo de señalar como sensacionalista todo interés por analizar lo ocurrido. Fue así como se abortaron todas las estrategias que se propusieron para evitar en la medida de lo posible la ocurrencia de este delito.

La valiosa tarea de investigación periodística del autor del libro nos permite tomar contacto con datos que nos eran desconocidos y cuya difusión habilita al lector a tener una mejor compresión de lo ocurrido. Paralelo a la nueva información, se presentan las reflexiones de varios actores, dejando inteligentemente a cargo del lector la tarea de asignar la credibilidad de los relatos individuales que le son presentados. En este punto nos parece necesario recordar que toda investigación retrospectiva se enfrenta al sesgo de la evocación selectiva de los recuerdos individuales y, por ende, a la tentación de cada actor por mostrar una imagen positiva e inmejorable de su pasado. Así, a lo largo de las páginas desfilan actores judiciales, periodísticos, forenses, testigos y encausados, quienes desde sus diferentes puntos de vista construyen un relato explicativo de "la verdad".

En nuestra opinión en esta búsqueda sobre qué fue lo que ocurrió faltan voces. En términos coloquiales se podría resumir la ausencia de esas voces recurriendo a la máxima de "se encuentra lo que se busca; se busca lo que se sabe; y se sabe lo que se estudia". Los testimonios a los que el libro da voz coinciden en expresar que el desempeño de cada uno solo se vio limitado por circunstancias externas, por las estrategias y herramientas que tenían a su disposición. No es nuestra pretensión discutir lo actuado con el diario del lunes, pero sí nos parece pertinente preguntarnos sobre la ausencia de la información que hubieran podido aportar los expertos en el campo de los homicidios intencionales en la salud. En el momento que ocurrieron los hechos estaban a disposición de quien lo sintiera necesario varios materiales de consulta sobre el tema, incluyendo publicaciones académicas (asistenciales y judiciales) así como libros de investigaciones periodísticas bien documentadas. Todas esas fuentes son contestes en afirmar que la complejidad de estos delitos exige contar con planes de contingencia y que, en su ausencia, cada actor debe reconocer honestamente sus límites y aceptar sumarse a un equipo de trabajo.

Quien consulte esas fuentes va a encontrarse que en cada país, sin excepciones, las primeras respuestas fueron las mismas que se adoptaron en Uruguay. Como consecuencia de la falta de previsión absoluta respecto a que estos delitos existen en la salud, la estrategia de las autoridades sanitarias, judiciales y policiales de cada país fue intentar manejar estas situaciones con las mismas estrategias que tenían para enfrentarse a delitos cometidos en circunstancias totalmente diferentes a las asistenciales. La sociedad tenía previsto los caminos para investigar los homicidios cometidos en el entorno familiar, laboral o en la vía pública, pero no tenía ni siquiera pensada la posibilidad de que alguien deseara causar la muerte de su paciente, y menos aún, que esta acción podía no estar limitada a un hecho único, sino que podía tratarse de un eslabón más en una cadena más o menos larga. Valga como ejemplo el caso del Dr. Harold Shipman quien en marzo de 1998 fue investigado por la policía de Manchester en relación con una denuncia basada en la muy alta frecuencia de muertes entre sus pacientes, así como por las extrañas circunstancias en que se producían. En total la Policía recibió la denuncia por unos 31 homicidios, con el agregado que 2 de los cuerpos aún no habían sido incinerados, lo que habilitaba la solicitud de una autopsia. No obstante la gravedad de la denuncia, el esquema de situación que se hicieron el forense, el inspector investigador y el superintendente no Incluía la posibilidad de que un médico tan reconocido pudiera ser responsable de una serie de homicidios. Fue así que en 3 semanas descartaron toda posibilidad de estar ante una eventual conducta delictiva. De poco sirvieron las denuncias de los colegas y de la responsable de la empresa funeraria respecto a las causas de muerte de 31 pacientes. Recién cuando estaba muy avanzada la investigación final, que comprobó que Shipman había asesinado a 15 pacientes suyos, el forense y el policía reconocieron que no habían comprendido el tenor de los argumentos del equipo médico que les había hecho la denuncia. Siempre se mostraron convencidos de experiencia en el campo criminal y, por tanto, se negaron a pedir ayuda para comprender cómo funcionaba el mundo asistencial. Una vez exonerado por la investigación policial inicial, Shipman continuó con el ejercicio de su profesión como médico de familia hasta el momento de su detención definitiva en agosto del mismo año. En el intervalo había dado muerte a 3 pacientes más, como lo demostraron las autopsias. La investigación posterior, ordenada por el Parlamento, logró exponer luego de 6 años, que desde 1975 hasta 1998 el médico había asesinado a 215 pacientes.

Una vez armado el rompecabezas, se supo que lograr sus objetivos el médico había utilizado los medicamentos que le proveía el Ministerio de Salud, había aprovechado las debilidades del certificado de defunción y que tranquilamente registraba las muertes en la historia clínica de sus pacientes adulterando los datos. A pesar de haber sido sometido a una investigación criminal, en los meses siguientes continuó empleando los mismos recursos sin llamar la atención de la Policía ni del Ministerio de Salud, institución que incluso lo había premiado por la prolijidad con que llevaba sus registros clínicos. Tales fueron las libertades con las que contó Shipman, que incluso el motivo de su detención no fue la sospecha de un homicidio, sino el intento burdo de falsificar un testamento de una de sus pacientes en su beneficio.

La búsqueda de la verdad es uno de los principales imperativos éticos que facilitan la vida comunitaria en una sociedad democrática. Un criterio indispensable de esa búsqueda es acordar qué entendemos por "la verdad". Todas las acciones humanas se llevan a cabo en un contexto histórico irrepetible, por lo que no es de extrañar que las exigencias para asignar un valor de "verdadero" a un hecho o a una afirmación se modifiquen en el tiempo. A esto debe añadirse que "la verdad" no está pre-definida, no es un objeto inmutable que está aguardando ser descubierto sin sufrir modificaciones. Debemos aceptar que lo que aceptamos por verdad es una construcción colectiva, por lo que su definición va a variar en el mismo sentido que varían los valores y circunstancias que predominan en la sociedad en el devenir del tiempo.

Si nos ceñimos al relato central del libro, por verdad se debería entender qué fue lo que pasó, no solo en lo que refiere a los encausados sino en lo que engloba a lo actuado por todos y cada uno de los actores. De poco sirve detenernos a discutir el amarillismo de los medios, que después de todo, siempre se deben a su público. Tampoco tiene mayor valor insistir sobre el afán de protagonismo de algunos actores, que en nada contribuye al bien común y mucho menos a la búsqueda de la verdad.

En nuestra opinión en el desarrollo de este drama que afectó a pacientes y sus familias, trabajadores de la salud, jueces, abogados, policías, forenses y gerentes de instituciones de asistencia hay una víctima no mencionada. No solo no se la mencionó, sino que sus necesidades siguen sin ser atendidas. Nos referimos a la seguridad de los pacientes. Es cierto que cuando comenzó el movimiento por la seguridad de los pacientes, que promueve la implementación de estrategias para evitar causarles daños durante el proceso asistencial no se tomó en cuenta otro daño posible que no fuera consecuencia de una acción u omisión involuntarias. Pero incluso el escenario de los daños involuntarios tampoco tuvo una acogida fácil. El primer trabajo académico en presentar una estadística al respecto tuvo que ser publicado por una revista médica en el número que se suponía iba a tener el menor número de lectores interesados. Sin embargo, el artículo no pasó desapercibido, y aunque mayoritariamente recogió opiniones en su contra, ya nunca más fue posible seguir ignorando la realidad allí expuesta. Veintiséis años después, la seguridad asistencial tiene sus propias revistas especializadas. Por supuesto que la incansable labor de los que quieren tapar las noticias desagradables sumadas a los sensacionalistas que lucran con la angustia de la sociedad han logrado que el camino de las mejoras de los servicios sanitarios esté lleno de baches. Tal vez el "bache" más profundo sigue siendo ningunear las situaciones y los agentes que procurar causar daños intencionales a los pacientes.

¿Por qué se quiere evitar hablar sobre el tema? ¿Por qué no se presta la debida atención a su posibilidad? Hace 1 siglo que Nietzsche nos comunicó la muerte de Dios, conocemos el ADN y fue publicado el genoma humano, nos vanagloriamos que tomamos decisiones apoyadas en evidencias gracias a nuestro desarrollo de la tecnología, ¿y aún tenemos el atavismo de temer que la sola mención de un hecho terrible estimula su ocurrencia?

Hace mucho que los gerentes de empresas de la salud saben que la seguridad en el manejo de la medicación no está destinada solo a impedir un error en su administración. Es trascendente evitar que un medicamento equivocado en su indicación, concentración o dosis sea administrado a un paciente. Pero también es importante evitar que quienes tienen un consumo problemático accedan libremente a determinados medicamentos. Y, como ha sido demostrado, los medicamentos pueden ser empleados como tóxicos. Del mismo modo está asumido que se debe robustecer el procedimiento de la expedición de un certificado de mortalidad. En una sociedad en la que la incineración es la opción de mayor frecuencia para la disposición final de los cuerpos, la firma de estos certificados se aleja cada vez más de tener solo un valor administrativo.

Finalmente, la sociedad postmoderna, la sociedad del conocimiento, la sociedad que quiere dejar atrás toda discriminación y maltrato a humanos, a animales y al medio ambiente, ¿cuándo aceptará no intentar dejar en el olvido a las muertes inesperadas?

Las autoridades sanitarias deben aceptar que la víctima más inocente, más dolorosa y más costosa para la sociedad es la pérdida de la confianza en el sistema sanitario de su país. Si se mira para otro lado cuando se señala la extremadamente baja frecuencia de autopsias clínicas en nuestro país, no debe extrañarnos la judicialización de la asistencia sanitaria. Tampoco podemos hacernos los sorprendidos cuando los pacientes sufren daños por el manejo inadecuado de medicamentos señalados como peligrosos por la Organización Mundial de la Salud.

Es innegable que en el 2012 Uruguay se vio expuesto a investigar por primera vez la posibilidad de que un trabajador de la salud hubiera causado intencionalmente la muerte de sus pacientes. Ya no nos es posible argumentar que estas cosas no nos van a pasar. De lo único que podemos estar seguros es que en el futuro estas angustias se van a repetir. Una vez que la sociedad pierde la inocencia respecto a la maldad que puede alcanzar el ser humano no hay marcha atrás. Nos pasó con la dictadura, nos pasó con los feminicidios, y lo estamos viendo con la explotación de menores. ¿Seguiremos intentando tapar el sol con un dedo?

 Por eso, nuestra propuesta al lector es invitarlo a analizar a través de próximas columnas la experiencia de los sistemas sanitarios que se han enfrentado a este problema. Sin dudas estamos frente a un desafío sistémico y por ende es imprescindible la creación de un grupo interdisciplinario que recabe la información pertinente para adaptar las herramientas jurídicas, forenses, y de gestión clínica necesarias para tejer una red que proteja a los pacientes de sus ofensores.

Los autores fueron respectivamente Presidente(*) y Miembro(**) de la Comisión Nacional por la Seguridad de los Pacientes

INFORMACIÓN SELECCIONADA QUE ESTABA DISPONIBLE EN 2012

The Beverly Allitt Inquiry. HC Deb 11 February 1994 vol 237 cc586-93586

Dame Janet Smith DBE. The Shipman Inquiry. 6 volumes. 2002-2006

K. Ramsland. Inside the minds of healthcare serial killers: Why they kill. Praeger Publishers, 88 Post Road West, Westport, CT 06881. 2007

J. Askill and M. Sharpe. Angel of death. Killer Nurse: Beverly Allitt. Michael O'Mara Books Limited, 1993

J Field, A Pearson. Caring to death: The murder of patients by nurses. International Journal of Nursing Practice 2010; 16: 301-309

 J Starkey, S Maeda. Doctor as criminal: reporting of patient deaths to the police and criminal prosecution of healthcare providers in Japan. BMC Health Services Research 2010, 10:53

BC Yorker, KW. Kizer, P Lampe, ARW Forrest, JM Lannan, DA Russell. Serial Murder by Healthcare Professionals. J Forensic Sci, November 2006, Vol. 51, No. 6

RE Johnstone, RL. Katz, TH. Stanley. Homicides Using Muscle Relaxants, Opioids, and Anesthetic Drugs. Anesthesiologist Assistance in Their Investigation and Prosecution. Anesthesiology 2011; 114: 713-6

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Homero Bagnulo y Carlos Vivas
2020-09-02T07:20:00

Dres. Homero Bagnulo; Carlos Vivas