Tener siempre en cuenta que un paciente puede caerse de su cama

Carlos Vivas; Homero Bagnulo

05.07.2018

Cada año en los Estados Unidos se caen de su cama en los hospitales entre 700 mil y un millón de pacientes. Las caídas son el segundo evento en frecuencia en los hospitales de agudo, únicamente precedido por los errores en la medicación.

Sin embargo, son la primera causa de daño y de muertes vinculadas a eventos adversos en la atención hospitalaria en pacientes de más de 65 años. De acuerdo al CDC (Centro de Control de Enfermedades y Prevención de EEUU) los costos en el año 2013 fueron superiores a los 34 billones de dólares y todo indica que estos costos están aumentando por la prolongación de las internaciones, la necesidad de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como rehabilitaciones prolongadas. Se ha estimado por diferentes autores una mortalidad anual de  11 mil pacientes vinculada a las caídas intrahospitalarias.

Por supuesto, esta situación es considerada como un fallo en la seguridad en la atención que se presta a los pacientes, por lo que es necesario desarrollar estrategias para medir los factores de riesgo que nos indican la posibilidad de caídas. Y de acuerdo a este riesgo implementar soluciones acordes. La naturaleza de la condición médica que determinó el ingreso del paciente es a menudo el coadyuvante más importante en cuanto a la severidad de las lesiones que se producirán por la caída. Pacientes que presenten alteraciones de la coagulación, ya sea por su enfermedad o por el tratamiento que estén recibiendo, están más expuestos a  lesiones graves, sobre todo sangrados intracraneanos. También tendrán una mayor gravedad  las lesiones en pacientes que presentan osteoporosis o metástasis óseas, lo que predispone a sufrir fracturas.

De por sí las internaciones implican un cambio en el entorno habitual del paciente con la  consecuente desorientación espacial y riesgos de  tropiezos y caídas ante el desconocimiento del ambiente en el cual se desplazan.

Los factores de riesgo que  deben siempre considerarse  son múltiples. Destacaremos algunos que debieran ser especialmente tenidos en cuenta. El sexo, reconociendo la mayor frecuencia de caídas en las mujeres; el deterioro cognitivo, especialmente si va acompañado de agitación; los déficit motores previos (por ejemplo, hemiplejia); el uso  previo de apoyos en la marcha (bastón); una historia previa de caídas durante la marcha habitual; medicaciones varias que por distintos mecanismos facilitan las caídas.

Parece conveniente insistir en este último punto, ya que  es poco tenido en cuenta. La medicación siquiátrica, fundamentalmente las benzodiazepinas, que se indican para tratar las alteraciones del sueño tienen grave riesgo de  determinar caídas en los pacientes añosos. Los antihipertensivos, una de las medicaciones más utilizadas, pueden determinar una disminución de la presión arterial cuando el paciente se incorpora, y  así facilitar las caídas. Durante la internación se indican frecuentemente diuréticos o laxantes, que obligan a desplazarse al baño con urgencia, lo que  también aumenta el riesgo de las caídas.

El índice de Katz evalúa la independencia de los pacientes en las actividades de su vida diaria (bañarse, vestirse, ir al baño,  movilizarse, continencia y alimentación). A cada una de ellas se le asigna un punto y cuanto mayor el score más independiente se considera el paciente y por tanto tendrá menos posibilidades de sufrir caídas.

Se recomiendan diferentes intervenciones en los pacientes para disminuir los riesgos de caídas. Las mismas se dividen en 3 grupos:

1-     Seguridad en el ambiente: retirar el mayor número de muebles, equipamiento médico y demás insumos que  el paciente no necesite; evitar cables que vayan por el suelo; limpiar rápidamente todos los líquidos que se puedan derramar en el piso; asegurar las frenos de las camas y de las sillas de rueda; dejar  completamente libre el camino entre el baño y la cama; proveer de una iluminación adecuada, especialmente en la noche; dejar a la mano del enfermo el timbre de llamada y otros objetos que pudiera requerir.Debemos recordar volver a elevar las barandas de las camas luego de la movilización de los pacientes. Sin embargo dichas barandas no son un resguardo absoluto en la caida de los  pacientes y con relativa frecuencia se notifican debidas a que los  pacientes pasan por arriba de estas. No estamos de acuerdo con la sujeción de pacientes cuando estan excitados por el daño que puede inferirse; este es un ultimo recurso a ser utilizado excepcionalmente. 

2-     Seguridad del paciente: orientar al paciente en  relación a su ubicación, incluyendo el baño, la utilización de la cama y el timbre de llamada al personal;  inducir al paciente y a su familia a que llamen cada vez que lo necesiten; revisar el calzado que utilizan aconsejando que usen el más adecuado; evaluar la cognición del paciente para interpretar la información que se le trasmite; asegurarse que  deambulan bajo adecuada supervisión ; si utiliza bastón, dejárselo disponible lo más cerca posible.

3-     Evaluar y asistir a los pacientes en forma diaria y de acuerdo a protocolos disponibles: evaluar la movilidad, la fuerza y el equilibrio; considerar diariamente el estado mental; revisar diariamente la medicación que recibe; apoyar al paciente y a la familia cuando se transfiere a su domicilio o a otro sector; evaluar la frecuencia con que necesita ir al baño e implementar la frecuencia y el apoyo necesario de acuerdo a ello; reorientar a los pacientes confundidos.

Es de extrema importancia que el paciente y sobre todo la familia estén advertidos de los riesgos de caídas durante la internación hospitalaria. Recordarles además que  a medida que la internación se prolonga y el paciente presenta subjetivamente indicios de mejoría intentará una mayor deambulación y aumentarán los riesgos de caídas. Es posible que la caída se produzca cuando el paciente haya mejorado y esté esperando el alta, lo que  resulta "inexplicable" para la familia. Como ya hemos  reiterado en estas columnas, ésta debe participar del cuidado del paciente en lo referente a prevención de caídas, para lo que es necesario un buen nivel de información. Una reciente publicación destaca los excelentes resultados que se obtuvieron en un acuerdo de prevención de caídas con los familiares de los pacientes, (C. Vonnes, D. Wolf, BMJ Open Quality, Octubre 2017). Al incorporar  en las revisiones  la colaboración a los pacientes y sus familias en un programa de prevención y caídas se consiguió una disminución sustantiva (37%) en las caídas, y  en los daños vinculados a las mismas (59%). Como bien dicen los autores motivar a los pacientes y a sus familias  en  las distintas intervenciones analizadas puede contribuir efectivamente a reducir las lesiones vinculadas a las caídas, si bien debemos reconocer que  impedir en forma absoluta las caídas durante la internación es una meta difícilmente alcanzable.