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La punta del iceberg. ¿Qué hay detrás de los reclamos de los pacientes?

Carlos Vivas; Homero Bagnulo

16.12.2018

Los reclamos de los pacientes por los cuidados recibidos constituyen una preocupación constante para todos los actores de la salud. Afirmar que "la medicina se judicializó", "los pacientes solo buscan plata" o la "mafia blanca" recogen en forma parcial y sesgada el drama que subyace en un reclamo.

Los daños que genera la discusión pública de eventos que afectan la salud y la reputación de personas e instituciones propiciaron la adopción de medidas de control de daños que lejos de aportar soluciones han enturbiado las aguas.

Para el análisis de este tema entendemos adecuado guiarnos por los trabajos de Linda Mulcahy, investigadora de la sociología del Derecho. Mulcahy ha centrado sus estudios en las actitudes y respuestas de los médicos a las quejas de sus pacientes. Para ello ha diseñado diferentes investigaciones que le permitieron ir definiendo un patrón de respuestas.

Los médicos responden a las quejas de sus pacientes con un rango de emociones negativas y suelen interpretar a los reclamos como un desafío a sus competencias y habilidades profesionales. De esta forma niegan que sus pacientes puedan tener preocupaciones legítimas sobre la calidad de los cuidados que recibieron. Desde el punto de vista de las causas finales esta estrategia de enfrentar las quejas puede ser interpretada como una actitud que nos permitiría a los médicos mantener la ilusión de que controlamos de la situación, aunque la misma conspire contra la propuesta de humanizar la asistencia.

Recientemente se han publicado investigaciones que permiten trasladar la estrategia descrita al campo de los otros profesionales y trabajadores de la salud. Claro que para que esto fuera posible debió aceptarse que es imprescindible analizar el problema desde el punto de vista de los pacientes.

El profesional de la salud tiende a confundir su superior conocimiento técnico con su autoridad moral, lo cual no es sino el reflejo de la teoría atributiva (si es una buena nurse, es buena persona). En esta visión es prácticamente imposible que cuando a un profesional se le cuestione una conducta técnica no lo interprete como un juicio de valor sobre su persona, de ahí la respuesta emocional que tan frecuentemente se recoge. Esta línea inadecuada de responder a las dudas que generó su proceder ha sido muy estudiada en los médicos. Según Mulcahy, el modelo de respuesta más frecuente es encadenar una secuencia de afirmaciones que progresivamente van diluyendo la responsabilidad del médico frente a un mal resultado. La primera línea de defensa es recurrir a sus conocimientos sobre la incertidumbre sobre el resultado de las intervenciones sanitarias buscando descontextualizar el argumento de su paciente. La segunda línea de respuesta es comunicar las variables que afectan el resultado y que están fuera de la influencia del médico actuante. La tercera línea, y la que más rechazo genera a nivel público, es arrojar sobre el reclamante la responsabilidad última por el mal resultado por no haber aceptado realizarse los estudios sugeridos o no haber adherido al tratamiento propuesto. En esta última situación, aunque en definitiva el paciente no haya colaborado, se debe tener en cuenta que la adhesión al tratamiento depende en buena medida de la capacidad de comunicación por parte del profesional para comunicarle su situación vital y las opciones posibles.

No cabe menos que oponerse frontalmente a esta línea argumental pues lejos de aclarar las dudas de los pacientes los menosprecia y exacerba su enojo. Es cierto que la asistencia es un entorno social complejo y que son varios los factores que inciden en el pronóstico vital y funcional y que frecuentemente son ajenos al control médico. Sin embargo, si esto fuera aportado como un insumo a la hora de adoptar decisiones en forma compartida junto a su paciente, sin lugar a dudas contribuiría a disminuir marcadamente las demandas. Vale como ejemplo la estrategia seguida cuando se presenta a un paciente las ventajas de sumarse a un programa de detección temprana de enfermedades malignas. Sin lugar a dudas estos programas ofrecen algunas ventajas, ¿pero se informa con el mismo énfasis los riesgos de estos programas? ¿Qué se dice respecto a los resultados falsos negativos que informan al l paciente que está libre de enfermedad cuando en realidad la está sufriendo o incluso los informes falsos positivos que diagnostican una enfermedad cuando esta no está presente? ¿Sabe el paciente que los gastos económicos, emocionales, y sanitarios corren por su cuenta?

En la realidad el aumento de las demandas de los pacientes coincide con el abandono del modelo patriarcal que durante los dos últimos siglos gobernó la asistencia sanitaria. Se ha invocado que la principal razón para dar voz a los pacientes fue que el desarrollo social puso por primera vez en la historia de la humanidad la posibilidad de que la asistencia médica estuviera realmente al alcance de toda la población. Esta línea argumental que vincula la universalización de los cuidados de la salud al desafío de tener que responder a un elevado número de personas encuentra un fuerte apoyo en quienes radicalizando esta propuesta señalan que en verdad fue la industria de los medicamentos y de los dispositivos la principal impulsora de la globalización de la asistencia. Según este punto de vista cuando la industria se percató de las ganancias que le podía brindar participar  del proceso asistencial decidió volcar sus recursos en técnicas de marketing agresivo bajo el paraguas de que toda la población tenía derecho a una asistencia de calidad. Pensamos que esta última afirmación es injusta en tanto excluye los genuinos esfuerzo proactivos de quienes lucharon por extender el campo de acción de la atención sanitaria. De todos modos, es innegable que el desarrollo de los programas asistenciales dejó de lado a las dos estrategias que menos beneficios aportan a la industria: la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

 Por otra parte, los sociólogos de la medicina ponen el acento en la progresiva y reciente toma de conciencia de las personas sobre sus derechos individuales, en especial el cuidado de su salud. La dinámica de la lucha de ideas e intereses en el seno de la sociedad determinó que el modelo patriarcal pierda respaldo y paulatinamente vaya siendo sustituido por un modelo que otorga representación a todos los actores de la salud. De acuerdo a esta propuesta el derecho a decidir sobre la salud requiere de información y cuando ésta le es negada, la persona inicia un camino que de acuerdo a las pautas culturales de cada sociedad, puede finalizar en un reclamo judicial.

Mientras tanto, entendemos imprescindible analizar las respuestas que el sistema de valores vigente da al desafío de incorporar nuevas voces.  En primer lugar cabe preguntarse por las razones de las quejas sobre los servicios de salud. Al respecto se señalan las expectativas infundadas que tienen los pacientes sobre los cuidados a recibir. Muchas veces las expectativas crecen más allá de lo razonable como respuesta a campañas de propaganda que las empresas prestadoras hacen a través de los medios. Otras veces la iniciativa propagandística es de los mismos medios que difunden extensas notas que bajo el rótulo de "interés público" apenas logran disimular que lejos de preocuparse por el bien público están centradas en la promoción comercial de productos o instituciones sanitarios. En esta línea de razonamiento no debe olvidarse el alcance que tienen estas actividades de propaganda comercial cuando el comunicador es el propio médico promocionando su propio desempeño profesional.

En segundo lugar es deseable detenerse a analizar el impacto positivo que tiene el pedido de explicaciones por parte del paciente o de su núcleo familiar para el desarrollo de la agenda de derechos civiles. Tradicionalmente el profesional de la salud, médico, licenciada o tecnólogo responden al pedido de aclaraciones desde una posición de privilegio en la que son dominadores del conocimiento, de los tiempos y del entorno físico donde se desarrolla el encuentro. El cambio en la dinámica del diálogo es positivo en tanto que al bajar del pedestal donde la sociedad le colocó, el profesional de la salud se sentirá más libre de expresar el peso que el diseño del sistema laboral le impone sobre su autonomía y, por ende, sobre su capacidad de actuar de acuerdo a las necesidades del paciente. Este sinceramiento va de la mano con que los pacientes tomen conocimiento respecto a cómo se toman las decisiones sobre su salud en el día a día.

Como ya señaláramos el aumento del número de personas que pueden ejercer su derecho a ser asistidos llevó a que las estrategias para brindar este servicio se modificaran radicalmente. Así, la atención se realiza a través de organizaciones que coordinan los recursos humanos, materiales, de infraestructura y financieros. En esta estrategia, las organizaciones han optado por modelos burocráticos en los que la toma de decisiones está centralizada y por tanto, muy alejada de lo que puedan convenir médico y paciente. Tradicionalmente el médico se siente cómodo defendiendo públicamente su autonomía y por eso ha optado por negar su verdadera situación de dependencia adoptando frente al paciente la actitud de quien está completamente en dominio de la situación, cuando en verdad eso dista de la realidad. Cuando el resultado asistencial se aleja de lo deseado y/o esperado le resulta muy difícil al médico explicarle al paciente cómo es el funcionamiento cotidiano de una empresa sanitaria. Por tanto, el binomio médico-paciente debe adquirir nuevas habilidades y fortalezas para evitar ser arrastrado por el torrente de datos que constituyen los sistemas de información de instituciones que asisten concomitantemente a decenas de miles de usuarios. 

Para comprender mejor la respuesta de los profesionales de la salud a las quejas de sus pacientes es menester tener en cuenta que en el sustantivo "queja" se oculta un abanico de solicitudes que van desde el deseo de que les sea explicado qué ocurrió y por qué ocurrió hasta la necesidad de castigar a quien haya sido responsable de un mal resultado clínico. Es así que en la mayoría de los casos las dudas se plantean en el contexto de una reunión con el médico tratante, quedando un porcentaje donde la queja se dirige directamente a la dirección de la institución sin haber comunicado nada a quienes estuvieron a cargo de la atención. En otros casos, que en la realidad son los menos, el paciente busca dirimir su situación en el ámbito de la justicia. Existe la tentación de ubicar a estas tres estrategias como puntos dentro de una misma línea, en la que el enojo y/o la indignación determinan la secuencia de los pasos a seguir. Este planteo se ve respaldado por aquellas situaciones en las que el paciente no obtuvo devolución alguna al plantear sus dudas al equipo tratante o incluso a la misma institución de la que es usuario. La vulneración de sus derechos hace que el paciente escale por la vía judicial. Sin embargo, varios estudios extranjeros señalan que sin negar la posibilidad de escalamiento del conflicto, en la mayoría de los casos la elección de la vía a optar para elevar su reclamo ya había sido elegida por la persona a la luz de su interpretación de los hechos.

Edgar Morin señala que cuando nos enfrentamos a una realidad que se nos muestra difícil de comprender, nuestra primera respuesta es intentar reducirla a lo que creemos son sus componentes esenciales. Sin embargo, una y otra vez hemos tenido que aceptar que la deconstrucción no es una tarea fácil y que, paradojalmente, intentando simplificarnos la vida terminamos por complejizarla. Así, como hemos reseñado, en el caso de los reclamos de los pacientes la herramienta elegida para simplificar es la adjetivación. Todo el tiempo que persistamos en esta estrategia adjetivadora tiene como resultado la postergación de las esperanzas de quienes sufren las consecuencias devastadoras de estas situaciones. Hay acuerdo definitivo que las primeras víctimas son los pacientes y sus familias, pero de forma más reciente se convino en que las segundas víctimas son los profesionales y los trabajadores de la salud; y finalmente, en forma acertada a nuestro criterio se ha propuesto que las terceras víctimas son las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Y cabría preguntarnos, ¿en qué grado resulta afectada la sociedad en su conjunto?

Referencias

Mulcahy L, Tritter LQ. Pathways, pyramids and icebergs? Mapping the links between dissatisfaction and complaints. Sociology of Health & Illness Vol. 20 No.6 1998, pp. 825-847

Allsop J, Mulcahy L. Maintaining professional identity: doctors'responses to complaints. Sociology of Health & Illness Vol. 20 No.6 1998, pp. 802-824

Mulcahy L. From fear to fraternity. Legal Thesis. University of North London. June 2000.

McCabe C. Nurse-patient communication: an exploration of patients' experiences. Journal of Clinical Nursing, 13, 41-49.

 

 

 



Dres. Homero Bagnulo; Carlos Vivas


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