Disciplinando a la profesión médica. Cuando la opinión de los pacientes es solo un ideal.

Carlos Vivas, Homero Bagnulo

07.01.2019

"La estrategia de empoderar al usuario de un sistema nacional de salud ha redefinido las relaciones entre pacientes, profesionales y el Estado. Tradicionalmente era el médico quien intercedía para obtener más recursos para una correcta asistencia, ahora es el Estado quien se atribuye la representatividad de la voz de los pacientes para exigir eficacia y eficiencia a los profesionales."

Con estas palabras, el Dr. Mike Dent, Profesor de Organización de Instituciones Hospitalarias de la Universidad de Staffordshire, Reino Unido, se preguntaba en setiembre de 2006 si esta estrategia tenía como objetivo valorizar la opinión de los pacientes o si se podía considerar una forma elegante de disciplinar a la profesión médica. El sustrato de este planteo estaba en que la teoría que proponía promover al paciente como sujeto activo del proceso de su salud recogía principios éticos de gran elocuencia pero cuya demostración práctica resultaba muy difícil de constatar.

Diversos autores que estudian los modelos de organización sanitaria destacan el denodado esfuerzo de las burocracias por reglamentar las estrategias de asistencia para asegurar mediante el dictado de normas el respeto para con la voluntad de los pacientes. Varios países europeos incluyen en sus recomendaciones asistenciales que el médico debe evitar hacer recomendaciones a su paciente, siendo preferible que aprenda estrategias comunicacionales centradas en la oferta de un listado de posibilidades terapéuticas. Más allá de las buenas intenciones, la rigidez de las estrategias administrativas no puede hacerse cargo de la complejidad de los cuidados asistenciales. Al ignorar el día a día de los servicios médicos, e incluso al no incluir el desafío que representa para un paciente enfrentar su enfermedad al mismo tiempo que debe navegar por organizaciones clínicas multidisciplinarias, las normas terminan siendo prisioneras de un entorno que no comprenden. En pocas áreas de la salud se ven ejemplos tan claros de discordancia entre el discurso y la práctica.

Como señala el docente español, José Contreras Domingo, el recurso preferido del sector dominante de la sociedad para afirmar su poder es acuñar eslóganes. Por ejemplo, se adueña de la expresión "una asistencia de calidad", le asignar el significado que necesite imponer y luego, la repite hasta el cansancio. Al cabo de un tiempo el sector dominante logrará que se tome como verdadero un enunciado del que no ha dado prueba alguna.  Así, mencionar conceptos como "toma compartida de decisiones", "empoderamiento de los pacientes", u "ofrecimiento de un menú de opciones" lucen en la retórica burocrática, pero no logran ocultar el riesgo de transformar la relación médico - paciente según el modelo consumista de la salud. Como era de esperar, esta excelente oportunidad para el sobre-diagnóstico y para los sobre-utilización no pasó desapercibida ni para la industria ni para las empresas de seguros médicos que rápidamente construyeron paquetes asistenciales que incluyen prestaciones de valor sanitario incierto.

En este entorno, ofrecer una recomendación es visto como el villano en tanto el médico actuaría desconociendo la libérrima voluntad del paciente de expresar su opinión. Por el contrario, si el médico procede a brindar un listado de opciones se valorará como una acción políticamente correcta, con independencia de las consecuencias que tendrá para el paciente.  De acuerdo a diferentes encuestas los pacientes valoran positivamente tener voz sobre su salud, pero al mismo tiempo son enfáticos al señalar que no es lo mismo "tener opciones" que "elegir una opción". Aunque no constituye la razón principal de esta discordancia se debe tener siempre presente el derecho del paciente a definir hasta dónde desea involucrarse en la toma de decisiones de su salud.

¿Qué constituye, en la práctica, que un paciente pueda elegir?

Para responder a esta pregunta consideramos necesario seguir los trabajos de la Dra. Merran Toerien, Profesora de Sociología de la Universidad de York, Reino Unido. Entre los años 2014 a 2018 la Profesora Toerien llevó a cabos varios estudios sobre los resultados clínicos y psicológicos de diferentes estrategias de comunicación aplicadas durante consultas médicas a 350 pacientes y acompañantes. Para ello aplicó una técnica que consiste en analizar las grabaciones (voluntarias) de las entrevistas poniendo énfasis no solo en lo expresado sino y fundamentalmente en la prosodia, pausas, volumen, velocidad y uso de interjecciones (conversational analysis). En el estudio se comprobó que la sola mención de un listado de opciones estuvo fuertemente ligada a la percepción tanto por parte de los médicos como de los pacientes de que se había ofrecido una libre elección.  Esta percepción se confirmó incluso en aquellos casos en los que no se había hecho una exposición formal del alcance de cada opción. Este fenómeno se le llama "maleabilidad de la elección" y explica situaciones paradójicas, por ejemplo que el paciente sostenga que no se le permitió elegir cuando en realidad había rechazado todo un menú de opciones. Otra situación frecuente es cuando el médico ofrece un listado de posibles opciones, pero de inmediato hace una recomendación. En este caso el paciente también señala que no se le ofreció optar, pues el "flechado" de la opción más valiosa para los ojos del médico anula el valor de haber expuesto previamente las virtudes de las otras opciones presentadas.

La percepción de haber elegido - Cómo interpretar su significado

En primer lugar se debe destacar el debate respecto a si tener la potestad de elegir es necesariamente mejor para los pacientes. La investigación psicológica inicial demostró que la mayoría de los pacientes señalaron que poder optar tenía un efecto beneficioso sobre su salud. Sin embargo, se comprobó que a medida que el número de alternativas ofrecidas aumentaba, los niveles de motivación y satisfacción del paciente disminuían. Incluso se ha sostenido que sustituir la recomendación por un sistema basado exclusivamente en la elección de una opción podría constituir una amenaza para la fe que los pacientes han depositado en sus médicos.

Una revisión sistemática sobre las estrategias diseñadas para que el paciente opte entre las alternativas ofrecidas encontró que elegir mejoraba el conocimiento de sus opciones terapéuticas y de la evolución de su enfermedad, pero que no tenía efecto sobre la satisfacción con la toma de decisiones, la ansiedad ni la expectativa sobre los resultados. Se ha descartado la influencia de factores epidemiológicos (sexo, edad, situación socio-cultural) en estos resultados.

La Dra. Toerien resalta que la satisfacción del los pacientes fue mayor cuando el médico se mostró seguro del diagnóstico y en especial cuando sus síntomas pudieron ser explicados "médicamente". Por el contrario cuando el médico interpretó los síntomas como de causa "funcional" los pacientes opinaron que el médico no entendía su enfermedad y en su mayoría rechazaron el origen psicológico de su sufrimiento.

Un segundo aspecto a analizar es la forma en la que es ofrecida una elección. Antaki y  Kent han identificado una práctica frecuente en las interacciones entre adultos y niños, por ejemplo "¿pondrías el juguete en el lugar que mamá te dice o te quieres ir a acostar?". Los autores señalan que dar a elegir entre dos opciones opuestas cuando una de ellas implica una amenaza es una situación de abuso sobre un individuo que tiene su libertad de elección muy limitada. Aplicado a la salud, cuando se presentan dos opciones terapéuticas a un paciente y se agrega que una de ellas tiene una probabilidad muy alta de sufrir daños, el paciente percibirá al menú de opciones como una presión velada para que acepte la recomendación de su médico. Así, en este caso, ofrecer un menú de opciones no se estaría aplicando como una estrategia para disminuir la autoridad del médico sino solo para ocultarla.

Una tercera y cada vez más valida razón para tener precauciones a la hora de interpretar el valor de la elección del paciente es cuando detrás del ofrecimiento de un menú está el deseo implícito de imponer un modelo de relación médico - paciente siguiendo las directivas del libre mercado, según las cuales elegir entre dos procedimientos asistenciales tendría el mismo peso emocional que optar entre una taza de té o de café.

Consecuencias para la autoridad de los médicos

La Profesora Tanya Stivers, Socióloga de la Universidad de California - Los Ángeles, demostró que cuando los pacientes responden a una recomendación terapéutica con una aceptación plena (¡sí!, ¡de acuerdo!) los médicos rápidamente terminaban la consulta. Sin embargo, cuando la respuesta era un silencio o respuestas murmuradas, los médicos continuaban hablando del tratamiento, justificando su decisión o revisando su formulación. En otras palabras, interpretaban esas respuestas como una resistencia pasiva a su recomendación y procuraban asegurar la aceptación explícita del paciente antes de finalizar la consulta.

Central a la distinción entre ofrecer una recomendación y brindar opciones es el llamado "poder epistemológico", que equivale en la práctica a lo que el médico cree saber respecto a la decisión terapéutica a adoptar. De acuerdo a la Epistemología ( teoría de los fundamentos y métodos científicos) los médicos, como profesionales calificados, tienen con respecto a los pacientes un mayor derecho epistémico basado en su conocimiento de los tratamientos biomédicos así como mayores recursos epistémicos (evidencia clínica o estadística) para justificar sus conclusiones.

Al hacer una recomendación, el médico no solo aplica sus conocimientos sobre qué debe ser hecho, sino que además incluye su visión sobre el curso de acción que debería adoptar el paciente. Por el contrario, al ofrecer un abanico de posibilidades se limita a exponer su conocimiento sobre las diferentes opciones, sin intervenir en la selección. Este aspecto es muy valorado por los sociólogos pues se crea un "espacio epistémico" para que el paciente pueda seleccionar su opción.

Es indudable que hablar sobre tratamientos es inevitablemente una experiencia asimétrica. Vamos al médico precisamente porque necesitamos de la opinión de un experto, después de todo, como dicen Pilnick y Dingwall "esta asimetría esta en el raíz de la relación médico - paciente, y fundamenta el para qué están los médicos"

No obstante haber ganado en autonomía, el paciente que no acepta una recomendación requiere realizar dos esfuerzos sociales: en la dinámica de la conversación en el consultorio debe recorrer el camino de rechazar la opinión del experto y además es la respuesta que se desalinea "de la costumbre" (estar de acuerdo con su médico). Por ello la estrategia de ofrecer un listado no sesgado de opciones le permite al paciente participar, si lo desea, del proceso de toma de decisiones sobre su salud sin sentirse presionado por las barreras de conocimiento.

En la práctica asistencial no resulta fácil diferenciar cuándo un médico ofrece una recomendación porque cree que los pacientes no están capacitados para evaluar las diferentes opciones y cuándo lo hace actuando por delegación basado en la confianza que su paciente le depositó. Aunque los pacientes reportan positivamente el tener la posibilidad de elegir, a menudo no quieren tener la última palabra. Por tanto se debe tratar con el mismo respeto y consideración tanto a los pacientes cuyos valores le llevan a querer participar activamente de su salud como a quienes prefieren tener un papel más acotado a la hora de decidir.

En conclusión, el significado real, de qué es ofrecer opciones y qué es ejercer el derecho de optar permanece confuso. Sin embargo, las consecuencias potenciales de estos procesos interactivos son inmensas porque en última instancia las "buenas prácticas asistenciales" se alcanzan a través de la adecuada interacción del binomio médico - paciente y no por lo que dicte una norma. Proteger la opinión del paciente, generar un entorno amigable en el que los pacientes se sientan respetados y capaces de definir su grado de involucramiento en la gestión de su salud no pasa por destruir el vínculo de confianza de la población con sus cuidadores.

Claro, esto es más difícil que repetir un eslogan.

* Mike Dent. Disciplining the medical profession: Implications of patient choice for medical dominance. Health Sociology Review (2006) 15: 458-468

** Markus Reuber, Paul Chappell, Clare Jackson, Merran Toerien. Evaluating nuanced practices for initiating decision-making in neurology clinics: a mixed-methods study. Health Services and Delivery Research. Volume 6; Issue 34, September 2018.