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La mortalidad por los efectos adversos de la asistencia sanitaria disminuyen, pero lentamente

Carlos Vivas; Homero Bagnulo

19.02.2019

Hace 20 años, un informe publicado por el Instituto de Medicina de EE.UU. (IOM) tomando evidencias de algunos estudios previos, estimó que entre 44 mil y 98 mil muertes ocurrían anualmente a causa de errores producidos durante la asistencia sanitaria.

 

Desde ese informe, considerado la piedra fundamental de las estrategias en la seguridad del paciente, mucho se ha avanzado, especialmente en algunos campos del cuidado vinculados a la seguridad, tales como las infecciones hospitalarias, los traslados de pacientes entre unidades y equipos de cuidadores, la adecuación de los medicamentos que el paciente recibe, etc. Sin embargo, si bien varios autores sugieren  que hay notables mejoras en algunos aspectos de la seguridad, faltan  hasta el momento evidencias irrefutables en cuanto a mejora en la mortalidad, vinculadas a las estrategias globales desarrolladas para  disminuir la mortalidad derivada de los eventos adversos de la atención sanitaria a lo largo de estos 20 años.

Por eso son muy importantes los datos que aporta un estudio recientemente publicado en JAMA  Open (enero 18,2019),  por Jacob Sunshine y  col  sobre  la evolución de la mortalidad vinculada a los efectos adversos de los tratamientos. Estos autores consideran el numero de fallecidos debido a eventos adversos a lo largo de 26 años (1990-2016). Extraen los datos de los reportes de Carga Global de Enfermedades, Injurias y Factores de Riesgo, datos que se extraen de los certificados de mortalidad en los EE.UU.

Si bien el número absoluto de pacientes muertos por la causa analizada se incrementó (Efectos Adversos de los Tratamientos Médicos) esto se vincula al aumento de la población y al envejecimiento de la misma. Cuando la mortalidad se estandariza, los autores comprobaron una disminución significativa, aunque moderada, de los fallecimientos debidos a los errores asistenciales. Pasa así de 1.46 muertes por 100 mil habitantes en 1990 a 1.15  por 100 mil habitantes en 2016, lo que implica una disminución relativa del 21%. Pero el estudio tiene además otros datos de enorme interés, que pueden tomarse como base para estrategias a desarrollar a futuro. Así subdivide en 6 categorías la naturaleza de los daños registrados:

1- Eventos Adversos vinculados a la medicación: explican el 8,9 % de la mortalidad

2 -Eventos Adversos quirúrgicos y perioperatorios: determinan el 63.6% de la misma

3- Eventos asociados al cuidado médico: 14% de los   fallecimientos

4- Fallos asociados a dispositivos médicos o quirúrgicos: 4.5%

5- Fallos que representan errores cometidos durante el cuidado: 8.5%               

6- Otros: 0.5%

 

El  porcentaje de estos tipos de eventos se mantuvo relativamente estable durante los 26 años analizados, con leve incremento de los eventos adversos vinculados a fármacos y disminución de los eventos adversos quirúrgicos y perioperatorios. Los que crecieron francamente en el período analizado fueron los eventos vinculados a los dispositivos médicos o quirúrgicos, lo que indudablemente se vincula a una mayor utilización de los mismos, tal como hemos analizado en una columna reciente.

Hay también otros datos de interés en el estudio, como las significativas diferencias en la mortalidad en diferentes regiones de los EE.UU., donde algunos estados duplican la mortalidad por eventos adversos en relación a aquellos que presentan la menor tasa. Esta variabilidad puede estar vinculada a múltiples causas, como por ejemplo : la relación  enfermería - pacientes, la estandarización de ciertas prácticas clínicas, la adopción de tecnologías, los esfuerzos regulatorios con respecto  a la seguridad de los pacientes, etc.

 En concordancia con otros estudios previos, se  confirma la vulnerabilidad observada en los pacientes ancianos. Esta mayor mortalidad se vincula a complicaciones de la cirugía y a eventos adversos vinculados a los fármacos.  También los pacientes pediátricos y particularmente los prematuros presentan un riesgo adicional para efectos adversos, lo que se explica por fallos en la dosis y la administración de la medicación y la complejidad de algunos procedimientos quirúrgicos. Sin duda, subyace en estas dos poblaciones (los ancianos y los recién nacidos) la mayor prevalencia de la atención sanitaria en ellas, lo que determina una mayor posibilidad que ocurran efectos adversos.

Otro hallazgo del análisis realizado por los autores es que los pacientes que ingresan por injurias traumáticas son los que mayor probabilidad tienen que como causa de muerte en los certificados figure "eventos adversos". Algo similar sucede en pacientes con enfermedades cardiovasculares, si bien en este ultimo caso el hallazgo puede estar vinculado al elevado numero de pacientes que presentan esta patología. En ambos casos la complejidad del cuidado que reciben, también es un contribuyente.

Los eventos adversos, además del análisis realizado como causa determinante de mortalidad, fueron también analizados como causa contribuyente a la muerte de acuerdo a los certificados de defunción: en el 2.7 % de las mismas figuraba que un evento adverso había contribuido al desenlace, siendo los eventos quirúrgicos y perioperatorios los más comunes, también en este caso. Por tanto la mortalidad asociada con  un evento adverso, ya sea como causa determinante o causa contribuyente,  aparece en el  2.8% de todas las muertes.

Pensamos que este estudio de muy reciente publicación permanecerá como una referencia a futuro, respecto a la mortalidad determinada por los fallos de la atención sanitaria. Si bien no se puede descartar que haya un subregistro u omisiones en el registro de algunos eventos adversos, las cifras que aporta son un piso desde el cual se deben implementar mejoras. También importa el reconocimiento de la disminución de la mortalidad vinculada a estos eventos a lo largo del período analizado. Se comprueba algo que muchos sospechábamos: que la mejora en la seguridad de la atención sanitaria es una tarea a largo plazo en la que es indispensable la perseverancia en los objetivos. Y  para ello es imprescindible el apoyo constante de las autoridades sanitarias, lo que frecuentemente no es comprendido.



Dres. Homero Bagnulo; Carlos Vivas


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