Sobre la vacunación contra el VPH a varones

Ana Rosengurtt

01.06.2019

El término "enfermedades de transmisión sexual" (ETS) se utiliza para identificar, por su mecanismo de transmisión, a un grupo de enfermedades infecciosas causadas por un grupo heterogéneo de microorganismos.

En la actualidad se tiende a hablar de infecciones de transmisión sexual (ITS), en vez de "enfermedades" de transmisión sexual, porque con frecuencia las personas infectadas no presentan síntoma ninguno de enfermedad. Estas personas son contagiosas sin saberlo desde antes de que aparezcan los primeros síntomas de su enfermedad. Las ITS figuran entre las infecciones más frecuentes. El uso de los anticonceptivos, que ha contribuido a un aumento de la multiplicidad de parejas sexuales, y el aumento de la movilidad geográfica también son factores que contribuyen a la difusión de las ITS.

Se las conoce por el término de enfermedades venéreas, derivado de la palabra Venus, en referencia a la diosa mitológica del amor. El comportamiento individual es el determinante más fuerte del riesgo de adquirir una ITS. La multiplicidad seriada o concurrente de parejas ("promiscuidad") favorece su propagación. Mientras su origen era desconocido se les atribuía uno divino como castigo a la lujuria y el libertinaje. En los siglos XVIII y XIX se trataban con mercurio, arsénico y azufre. La sífilis es causada por una bacteria y es tratada con antibióticos desde comienzos del siglo XX.

En la década de los '80 surgió una nueva ITS que mereció una especial condena religiosa y moral debido a que inicialmente los afectados eran los homosexuales: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

El virus del papiloma humano (VPH) es la ITS más común. En la mayoría de los casos el VPH desaparece por sí solo y no causa ningún problema de salud. Es tan común que casi todos los individuos sexualmente activos lo contraen en algún momento de su vida. Esta alta prevalencia lo releva de la condena moral o religiosa que tuvo la sífilis y luego el VIH. Sin embargo aparece una amenaza mortal: cuando el VPH no desaparece, puede causar cáncer tanto a hombres como mujeres. Se le asocia a los cánceres de cuello de útero (CCU), vagina, vulva, pene, anal y buco-faríngeo. También puede causar verrugas genitales y en la garganta.

La mayoría de las personas infectadas con el VPH son asintomáticas. Algunas descubren que tienen el VPH cuando presentan verrugas genitales. Las mujeres pueden enterarse cuando obtienen un resultado anormal de la prueba de Papanicolau o PAP.

Para prevenir el CCU, uno de los cánceres asociados al VPH, en 2006 se comenzó a vacunar en todo el mundo contra el VPH. Una de las vacunas es Cervarix, del laboratorio GSK, que contiene dos cepas oncogénicas del virus y Gardasil de Merck que contiene cuatro cepas. Desde 2014 Merck está comercializando Gardasil-9 que incluye 9 cepas.

Inicialmente se administraban tres dosis de la vacuna pero actualmente se recomiendan sólo dos. Están indicadas para personas no portadoras del virus VPH. Por eso se aplica a niñas desde los 9 años de edad: antes que la iniciación sexual las exponga al VPH. Se estima en por lo menos 7 años la inmunidad artificial que provee la vacuna y se desconoce cuántas revacunaciones serán necesarias para mantener la protección hasta la edad en que una mujer adulta puede desarrollar el CCU.

. Técnicamente es imposible probar en el laboratorio que una vacuna lo evita. Es una asociación estadística la que relaciona algunas cepas del VPH con el desarrollo de cáncer. La correlación no prueba la causalidad y por eso es necesario esperar por lo menos 30 años a partir del 2006, para estar en condiciones de evaluar su eficacia contra el CCU.

Luego de introducida la vacuna en niñas y evaluada la circulación del virus, se determinó que éste había disminuido en la población, es decir que la inmunidad de grupo se potencia vacunando tan sólo al 50% del universo que padece el VPH. Sin embargo algunos países comenzaron a recomendarla a los varones.

En los países desarrollados donde se empezó a aplicar desde el comienzo, se desató un debate sobre su seguridad luego que se reportaran numerosos efectos adversos, incluidas 352 muertes notificadas ante a Agencia Europea del Medicamento. En América se impuso obligatoria en varios países donde también se reportaron problemas de seguridad.

En Uruguay estaba disponible desde 2007 pero en los servicios de salud privados y con un elevado costo por dosis. En 2013 el Ministerio de Salud Pública (MSP) dispuso ofrecerla en forma gratuita a niñas de 12 años pero sin recomendarla, que en los hechos significó que se aplicaba sólo con el previo consentimiento firmado de los padres. A partir de 2015 el MSP eliminó el requisito del consentimiento porque ello favorece la duda y el rechazo a la vacuna, según explicó la representante del MSP en el Coloquio sobre la vacuna contra el VPH que tuvo lugar en la Academia Nacional de Medicina.

A fin de 2016 el MSP anunció que el año siguiente sería declarada obligatoria para todas las niñas de 12 años. El Colectivo Ciudadano por la No Obligatoriedad de la Vacuna contra el VPH surgió espontáneamente en la red social Facebook donde reunió casi 14 mil ciudadanos que se organizaron y movilizaron en rechazo a dicha intención. Junto con Mujer Y Salud Uruguay, organización feminista abocada a promover los derechos sexuales y reproductivos, fueron recibidos por la asamblea de la JUNASA, el MSP, la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, la Comisión de Salud de la Cámara de Senadores y el Consejo Directivo de la Institución Nacional de Derechos Humanos. La vacuna no es obligatoria en Uruguay.

En 2017 el MSP resolvió reducir de 3 a 2 las dosis a aplicar. En 2018 el MSP optó por llevar la vacuna a todas las escuelas del país. En la actualidad la vacuna que se aplica es la Gardasil tetravalente, según el prospecto del fabricante publicado por el MSP.

Los datos sobre cáncer en Uruguay están disponibles en el Registro Nacional de Cáncer, en particular la incidencia para el período 2011-2015. De allí surge que el promedio anual de los cánceres asociados al VPH en mujeres suman 492.

La mortalidad por CCU en el período correspondiente a 1990-2016 evidencia un ascenso en 1990-1998 y un descenso a partir de 1998, sin que la vacuna contra el VPH (introducida en 2007) haya contribuido a esta reversión de la tendencia.   

El MSP reporta anualmente los Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunación e Inmunización (ESAVIs). Los correspondientes a la vacuna contra el VPH aplicada en niñas en el período 2011-2015 son los siguientes:

ESAVIs en Uruguay por la vacuna contra el VPH en niñas

La vacuna afectó a por lo menos 33 niñas sanas de 12 años. La relación costo-beneficio entre los efectos adversos de la vacuna contra el VPH y el VPH seguramente resultaría positiva si se pudieran medir los ESAVIs contra los casos de VPH evitados. Pero el VPH no es una enfermedad de notificación obligatoria. En cambio la relación costo-beneficio entre los efectos adversos de la vacuna contra el VPH y la incidencia del CCU en el mismo período es negativa, ya que sólo arroja ESAVIs en una población que no presenta CCU durante todo el tiempo que el cáncer demora en manifestarse, si es que se desarrollará.

En 2018 fue conocido públicamente el caso de la hija de la Senadora Verónica Alonso, quien con 12 años de edad sufriera neuromielitis óptica a los 21 días de inoculada con la primera dosis de la vacuna. La neuromielitis afecta al nervio óptico y a la médula espinal. El diagnóstico lo recibió en Uruguay pero la identificación de la causa fue notificada en Argentina por especialistas a quienes recurrió la familia y que relacionaron la patología con la vacuna. Las autoridades sanitarias uruguayas desestimaron públicamente el criterio de los médicos argentinos y descartaron que la neuromielitis óptica constituyera un ESAVI de la vacuna contra el VPH. El reporte de ESAVIs correspondiente a 2018 incluye 7 relacionados con la vacuna contra el VPH pero ninguno por neuromielitis óptica.  La OMS reconoce que los registros de ESAVIs representan un sub registro de la realidad y por eso recomienda que la autoridad que recibe los reportes de ESAVIs "debe ser independiente de la autoridad responsable de la atención de salud para evitar conflictos de interés". Si hay que esperar 30 años para comprobar el beneficio de la vacuna, no se debería descartar ningún efecto adverso, aún ocurridos a partir de los 21 días y más de aplicada la vacuna.

Alineados con los países que han extendido la vacuna contra el VPH a los varones, recientemente las autoridades uruguayas resolvieron extenderla a los niños entre 11 y 12 años, a quienes se ofrece en todos los vacunatorios del país. Se administran 2 dosis con 6 meses de diferencia entre ambas. Al igual que para el CCU no existen resultados que prueben la eficacia de la vacuna en la prevención de los cánceres asociados al VPH que pueden desarrollar los hombres.

Los datos para el período 2011-2015 de la incidencia de los cánceres asociados al VPH en hombres totalizan  276 casos en promedio por año. Resulta entonces que el impacto del cáncer debido al VPH en hombres es apenas poco más de la mitad de los casos en mujeres. No se practica el cribado de ninguno de esos cánceres en hombres como sí se hace en la mujer mediante PAP para el CCU. Además el efecto en el hombre es sólo externo mientras que en la mujer los 318 casos de CCU imposibilitan su autodetección.

Al igual que en las mujeres, la relación costo-beneficio entre los efectos adversos de la vacuna contra el VPH en varones y el VPH seguramente resultaría positiva, si se pudiera medir. En cambio la relación costo-beneficio entre los efectos adversos de la vacuna contra el VPH y los cánceres asociados al VPH en hombres será negativa porque, al igual que en las mujeres, sólo arrojará ESAVIs mientras el cáncer asociado al VPH en hombres demora en manifestarse, si es que se desarrollará.

En 2018 el MSP había adquirido las dosis a un costo de 10 dólares cada una mientras que este año pagó 9,8 dólares por cada una (0,02% menos). En el caso de los varones, que no desarrollan CCU y que los cánceres asociados al VPH en hombres son la mitad que en las mujeres, la justificación para vacunarlos contra el VPH no es científica ni empírica, puesto que tan sólo vacunando a quienes más sufren las consecuencias del virus (las mujeres) se reduce la circulación del virus en toda la sociedad. Estudios reportan que la vacunación masiva contra el VPH en varones supera los umbrales de costo-beneficio excepto cuando se focaliza en aquellos que presentan conductas sexuales de alto riesgo.

La Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria (Sumefac) en su evaluación crítica sobre esta vacuna advierte "La falta de colaboración de parte de los fabricantes para el desarrollo de investigación y análisis desde fuentes independientes y los conflictos de interés han sido dos obstáculos para llegar a una ponderación crítica y relativamente  transparente  sobre  la vacuna  y  disminuir el  impacto  de  los sesgos de los informes en las revisiones sistemáticas".

 

Ana Rosengurtt