Del asesinato considerado como una de las malas artes

Carlos Vivas; Homero Bagnulo

12.07.2019

Matar a quienes prometimos cuidar es burlarse del amor, rescindir el contrato del deber, desgarrar el vínculo de la naturaleza, talar el árbol de la vida.

Carol Rutter, "Macbeth"

El asesino vestía de blanco

¿Qué lleva a un profesional de la salud a asesinar a sus pacientes? Y lo que es peor, a hacerlo reiteradamente? El homicidio de un paciente internado en un hospital a manos de quien se supone debe cuidarlo nos genera repugnancia y, como consecuencia, tendemos a tratarlo como un suceso desagradable, raro y que ocurre lejos de nuestro entorno. Pasados unos días queda como una pesadilla lejana y optamos por ni siquiera comentarla en nuestro entorno. Lejos estamos de suponer que dar la espalda a este delito es la mejor forma de mantenerlo vivo.

El 6 de junio de este año la prensa internacional difundió la sentencia del enfermero alemán Niels Högel. Fue hallado culpable del homicidio intencional de 85 de sus pacientes, hechos cometidos entre los años 2000 al 2005 en dos hospitales de la Baja Sajonia. Su caso es uno de los 130 profesionales de la salud que fueron procesados desde 1970 por ser acusados de ser asesinos sanitarios seriales (HCSK, Healthcare Serial Killers)

Merced a la riqueza de la información disponible, una vez cruzada para evitar todo dato morboso, y por ende, intrascendente, es posible resumir en esta columna no solo los actos del responsable, sino las características del entorno asistencial y judicial que hicieron posible que estos homicidios se extendieran por cinco años.

El tema de los asesinos seriales habitualmente es un tema manejado por el mundo del espectáculo, por la prensa sensacionalista y por los novelistas. En este marco, cuando alguien intenta introducir el tema de los asesinatos dentro del sistema asistencial es casi invariable que sea recibido con un interés transitorio que no rebasa lo anecdótico. No obstante, en los últimos 30 años, la academia continuó con sus investigaciones y logró avanzar desde publicar estudios descriptivos, a difundir estrategias diagnósticas y a recomendar medidas preventivas que, de acuerdo a las últimas estadísticas se han mostrado eficaces.

Karl-Heinz Beine, profesor de psiquiatría en Alemania, es uno de los mayores expertos mundiales en el tema. (1) Su interés surgió por la indignación que le produjeron los consejos cínicos que recibió de sus colegas cuando los consultó en oportunidad de que en su clínica un enfermero había asesinado a 9 pacientes. Le dijeron que el tema no era tan infrecuente como se pensaba y que debía limpiar todo, y lo que no podía limpiar, "debía barrerlo debajo de la alfombra". De otro modo su hospital enfrentaría sanciones económicas y, sobre todo, ¡él perdería prestigio!

Indignarse es solo la primera reacción

Su respuesta fue mantenerse alejado del complot del silencio. Señaló que no bastaba con entender a la persona que cometió estos delitos y, por tanto, se constituyó en el propulsor de la búsqueda sistemática de las causas que favorecen tanto el desarrollo como la persistencia de estos actos.

Según este autor, el rasgo característico de quienes cometen estos delitos es su extrema inseguridad. Su hipótesis sobre el por qué personas tan inseguras buscan trabajar en un área de tan alta incertidumbre como es el cuidado de los pacientes se vincula al reconocimiento que reciben quienes desempeñan tareas asistenciales. Sin embargo, estos ofensores no tienen en cuenta el entorno laboral de la salud. La falta de recursos humanos, por nombramientos insuficientes o por ausentismo, la sobrecarga laboral, las conductas disruptivas de colegas y jefes y la falta de trabajo en equipo van destruyendo su fantasía. Al cabo de un tiempo, el cuidado de un paciente grave le deja de resultar atractivo para afianzar su imagen y pasa a ser el recordatorio persistente de su sensación de inadecuación. De la fantasía pasa a la amargura permanente, al enojo cada vez más rápido y a una frustración inmanejable. La interpretación de Beines es que para estas personas el homicidio tiene un valor simbólico mediante el cual alivian, transitoriamente, su frustración. Sería esta misma transitoriedad el origen de la reiteración de sus acciones.

El caso de Högel es paradigmático respecto a los fallos institucionales. Al igual que todos los HCSK, sus compañeros de tareas fueron los primeros en sospechar de su comportamiento. A sus cambios del humor, se sumaron el distanciamiento social-laboral, los comentarios sarcásticos sobre los pacientes y la elevada frecuencia de pacientes fallecidos durante su turno.

¿Qué pasó con esas sospechas? Para comprender la respuesta de los hospitales donde trabajó Högel es preciso tener en cuenta el estilo de gestión que cada organización se da. El sociólogo americano Ron Westrum señala que la principal diferencia entre las instituciones es el manejo de la información, esto es, su estrategia para identificar un problema y cómo se lo transforma en una oportunidad. Así, este autor diferencia entre las organizaciones negadoras, las burocráticas y las proactivas. En la salud, la mayoría se encuentra en el grupo de organizaciones burocráticas, con porcentajes variables de negación de la realidad. La defensa a ultranza de su buen nombre y de sus recursos financieros las lleva con frecuencia a empeorar una situación ya de por sí crítica. En el caso presente, las comunicaciones sobre las sospechas que podría haber un enfermero cometiendo delitos graves fueron rechazadas de plano. Los primeros trabajadores que se acercaron a avisar este riesgo recibieron burlas o amenazas más o menos veladas desde las jefaturas. El ejemplo de negación más grave se dio cuando una enfermera vio a Högel inyectar unas ampollas a un paciente que luego se agravó bruscamente. Sospechó que el paciente había recibido un medicamento no indicado y sin decir nada extrajo sangre que envió al laboratorio. Luego, junto a su supervisora confirmaron que faltaban 4 ampollas de dicho fármaco, el cual no había sido indicado para ningún paciente de la unidad en ese turno. Al comunicar la situación al jefe del sector, este decidió, junto al abogado del hospital, que no se justificaba tomar ninguna medida apresurada, pues en dos días el enfermero se iba de licencia. Sin embargo, en su último día de trabajo asesinó a otro paciente.

Las víctimas mortales de la burocracia

No obstante la respuesta negadora del hospital, fue la valiente decisión de la enfermera lo que permitió llevar el caso a la justicia. De las actas del proceso se extraen más datos que demuestran el peso que tuvo la gestión burocrática de los hospitales para que la cifra de pacientes asesinados alcanzara a 85. En primer lugar, cabe destacar la actitud de las jefaturas técnicas y gerenciales del primer hospital donde trabajó este enfermero. Las sospechas llevaron a cambiarlo de sector sin que su futuro jefe fuera advertido. Pocos meses más tarde, dicho jefe se quejó a las autoridades del hospital por el protagonismo de Niels Högel al iniciar maniobras de resucitación sin que el médico de guardia estuviera enterado. Por tal razón, la Dirección llegó a un acuerdo con él mediante el cual se finalizaba su vínculo a cambio de una remuneración económica y una excelente carta de recomendación. En el segundo hospital donde se desempeñó, además de que tampoco reaccionó con prontitud a la denuncia de actuaciones sospechosas, en los tres años de trabajo jamás se reparó en que la mortalidad anual de la unidad donde se desempeñaba Högel se duplicó al final de su primer año de trabajo, para luego seguir incrementándose año a año. Del mismo modo, tampoco llamó la atención que el número de ampollas del medicamento que utilizaba para matar a sus pacientes se hubiera multiplicado por cuatro. Ese medicamento era de uso tan poco frecuente que requería una autorización firmada por el médico para su despacho. Al fiscal le llamó la atención que en los últimos dos años el hospital hubiera levantado esa restricción. La insólita respuesta del jefe de la unidad fue que la liberalización de su prescripción se debía a que el consumo había aumentado. Lo que no dijo espontáneamente, y que debió hacerlo ante la insistencia del fiscal, fue que las indicaciones médicas no habían aumentado, ¡porque el único que la utilizaba en grandes dosis era Niels Högel! Esta actitud pone en evidencia dos aspectos característicos de la gestión burocrática: primero, no preguntarse por qué ocurre algo inhabitual y segundo, tratar de ocultarlo, aunque sea a riesgo de exponer a sus pacientes.

Nada mejor puede decirse de la actuación judicial durante los dos primeros juicios. El fiscal inicial presentó un caso muy débil que rápidamente fue rebatido por los abogados defensores, lo que facilitó que Högel continuara con su actividad delictiva tres años más. Aunque ya no trabajó en hospitales sí lo hizo como paramédico y en residenciales geriátricos donde llegó a tener durante su turno hasta 9 reanimaciones. Finalmente en 2010 la Policía declaró que los fiscales anteriores habían decidido no profundizar en la investigación aduciendo exceso de trabajo y el costo elevado de una exhumación. El nuevo fiscal armó un grupo de expertos para analizar el caso y ordenó más de 130 exhumaciones. Si bien es cierto, como señala Elizabeth Yardley, Profesora de Criminología de la Birmingham City University, que lo que nos parece evidencia incontrovertible en la realidad sanitaria no se corresponde con lo que exige la Justicia para tomar una decisión, no es menos cierto que de los 130 encausados por HCSK desde 1970 el 75% fue juzgado culpable.(2) El alto porcentaje de culpabilidad demostrada señala que aunque se trata de un tema difícil, lo fundamental es estar convencido de la necesidad de buscar la verdad. De la investigación surgieron acusaciones desde la Fiscalía para los 2 fiscales previos por omisiones, para 8 médicos y nurses por perjurio y para el Director General del segundo hospital por ocultar evidencias y por instigar a los trabajadores de su clínica a que no declararan todo lo que sabían sobre el tema.

¿Es posible prevenir estos delitos?

De acuerdo a la Profesora Beatrice Yorker, Profesora de Enfermería y Criminalística de California State University, la clave está en entender que estas personas son profundamente inseguras. Esto implica que para cometer sus delitos requieren que el entorno les sea absolutamente favorable. Por ello plantea una estrategia apoyada en dos tipos de acciones: directas e indirectas. (3) Aunque parezca una estrategia muy global, Yorker insiste que las medidas más eficaces son las indirectas y consisten en los pasos fundamentales para establecer una cultura de seguridad del paciente. Si bien la seguridad asistencial no fue desarrollada para evitar los homicidios intencionales, la aplicación de sus principios en la práctica quita margen de maniobra al ofensor. Como insiste esta autora, es imprescindible abandonar la retórica de la seguridad y disponerse a abrazar el desafío de brindar cuidados seguros. Un potencial ofensor que comience sus tareas en un clima de trabajo en equipo, con una comunicación abierta, va a tener extremadamente limitada su posibilidad de causar daño. Es más, se plantea que sus primeras acciones sospechosas no van a pasar desapercibidas para la organización.

Respecto a las acciones directas, se destacan dos: auditorías programadas y contratación responsable. El control de la gestión es una responsabilidad indeclinable de las jefaturas y gerencias. Aceptada la falibilidad humana así como nuestra capacidad para aprender de nuestros errores, las actividades de contralor debieran estar integradas al quehacer diario. Todo daño debe tener una explicación razonable, por lo que el análisis sistemático de cada evento adverso es indispensable. Incluso la autopsia clínica no debería ser vista como una rareza, sino como una herramienta de mejora de la gestión asistencial.

El otro aspecto que se debe tomar en cuenta son los criterios para contratar un profesional sanitario así como su acompañamiento durante las primeras etapas en la institución. Del mismo modo, también es imprescindible establecer las causales y oportunidades para finalizar un vínculo laboral. No cabe duda que es un tema de difícil dilucidación, del cual obviamente las organizaciones burocráticas buscan guardar distancia, pero tan dañino es mantener indefinidamente a un trabajador peligroso para los pacientes o para sus compañeros, como lo es extender cartas de recomendación falsas. En los países anglo-americanos se le llama "manejo negligente de los vínculos laborales" y tiene repercusiones legales. Es muy grave inducir a otra organización a contratar a un profesional del cual nos queremos liberar, situación que se ha visto reiteradamente en nuestro medio.

Este caso ilustra el extremo que puede alcanzar la gestión burocrática de una institución de salud. Este estilo de gestión que compartimenta la información, impide que la organización pueda adecuar su funcionamiento a las exigencias que enfrenta cotidianamente. Su obsesión por las reglas, la imagen, las promociones y la defensa a ultranza de las cotas de poder internas vuelven a estas organizaciones y a quienes asiste víctimas indefensas frente a la amenaza de un agresor. Si desde la cabeza de los sistemas de salud no se comprende el riesgo que se hace correr a los pacientes, de poco servirán las advertencias que hagan los profesionales sanitarios.

Pese a su baja frecuencia, es necesario disponer en nuestro medio de un grupo que profundice en el tema y desarrolle estrategias de prevención y de gestión de estos casos complejos. Dicho grupo debiera integrarse con actores judiciales, del Ministerio del Interior y profesionales sanitarios. Es imprescindible profundizar en el conocimiento de esta temática para evitar actuar sin criterios ajustados a los conocimientos que recoge la bibliografía recomendada, como nos ha sucedido recientemente.

1.      Beine KH. Homicides of patients in hospitals and nursing homes. International Journal of Law and Psychiatry. 2003;26:373-386

2.      Yardley E, Wilson D. Conceptualising theContemporary Nurse Healthcare Serial Killer. J. Investig. Psych. Offender Profil. 2016;13: 39-55

Yorker B. Longterm care inquiry. http://longtermcareinquiry.ca/wp-content/uploads/Exhibit-163_Expert-Report-of-Professor-Beatrice-Crofts-Yorker.pdf